Операції на матці
На матці виконують такі операції: консервативні операції зі збереженням органа або більшої його частини, що дає змогу зберегти менструальну і репродуктивну функції жінки; пластичні операції (у разі природжених вад розвитку і порушення репродуктивної функції) і радикальні операції (видалення всієї матки або більшої її частини).
Внаслідок радикальних операцій на матці жінка втрачає менструальну і дітородну функції.Операції на матці виконують при міомах матки, аденоміозі, атиповій гіперплазії ен- дометрія, раку тіла матки, а також аномаліях розвитку.
До консервативних операцій на матці належать: консервативна міомектомія, дефун- дація матки, видалення субсерозного вузла на ніжці, видалення через піхву підслизового вузла, що народжується. При більшості операцій на матці з успіхом використовується лапароскопічна і гістероскопічна вагінальна хірургія.
Консервативна міомектомія. Після розтину передньої черевної стінки матку виводять в операційну рану і прошивають. Після проведення колового розтину над субсероз- ним міоматозним вузлом його захоплюють кульовими щипцями, піднімають та відділяють тупим шляхом. На натягнуті м’язові волокна накладають затискачі та видаляють вузол. Гемостаз у рані здійснюють шляхом накладання м’язово-м’язових швів. Перитоні- зацію виконують серозним покривом вузла.
При інтрамуральному розміщенні міоматозного вузла над пухлиною розтинають очеревину і стоншену м’язову тканину (капсулу). Вузол захоплюють двозубцями і за допомогою купферівських (зігнутих) ножиць тупим і гострим шляхами видаляють його. Гемостазу досягають шляхом накладення багатоповерхових швів (останній ряд швів — м’язово-очеревинний).
Дефундація (видалення дна) матки виконується у молодих жінок при розміщенні міоматозних вузлів у дні матки з метою збереження менструальної функції.
Техніка операції. Після лапаротомії матку захоплюють щипцями Мюзо і виводять у рану.
На маткові труби і власні зв’язки яєчників по обидва боки накладають затискачі Кохера, придатки відтинають від матки, затискачі замінюють на кетгутові лігатури. Круглі зв’язки матки іноді можна зберегти. Після відділення придатків виконують перев’язку і пересікання висхідної гілки маткової артерії дещо нижче визначеного місця дефундації матки.Видалення дна матки здійснюють розрізом, паралельним дну матки. Рану на матці зашивають двоповерховим швом з подальшою перитонізацією. Перший ряд швів — слизово-м’язовий, з розміщенням вузлів з боку порожнини матки; другий — м’язово-серозний із зав’язуванням лігатур на поверхні матки. Перитонізацію виконують закриттям рани відсіченими придатками і круглими матковими зв’язками.
Суправагінальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки) без придатків виконується при міомі матки.
Техніка операції. Після лапаротомії матку в ділянці дна захоплюють кульовими щипцями або прошивають кетгутом і виводять в операційну рану. За наявності спайок матки з кишками або сальником їх роз’єднують.
На ребра матки по обидва боки накладають по два паралельні прямі довгі затискачі на відстані до 1,5 см один від одного з захопленням маткової труби, власної зв’язки яєчника і круглої зв’язки матки. Придатки матки і круглі зв’язки відтинають і перев’язують. Затискачі знімають, а лігатури залишають (рис. 23.8).
Кукси круглих зв’язок по обидва боки піднімають за лігатури, одночасно пінцетом піднімають міхурово-маткову складку очеревини в ділянці її рухливої частини (над пухким шаром клітковини) і ножицями розтинають її від однієї круглої зв’язки до другої.
Пересічений край очеревини разом із сечовим міхуром марлевим тупфером обережно зміщують униз. Після цього дещо підтинають задні частини широких зв’язок біля ребра матки для вивільнення судинних пучків.
Для перетинання судинних пучків слід накласти по два паралельних затискачі перпендикулярно до ребра матки на рівні внутрішнього зіва. Між затискачами розтинають судини аж до м’язової тканини шийки матки.
Накладаючи затискачі та перетинаючи судинні пучки, матку підтягують у протилежний бік. Під затискачем судини прошивають, захоплюючи тканини шийки матки, і перев’язують біля кінця затискача з обходом навколо нього, після чого затискачі обережно знімають. Потім скальпелем відтинають тіло матки від шийки на відстані 1-2 см вище від рівня перев’язаних судин. Доцільно відтинати матку у вигляді конуса, для чого скальпель слід нахиляти донизу, до каналу шийки матки. Після видалення тіла матки канал шийки матки змащують 5%-м розчином йоду, а куксу шийки матки ушивають окремими 8-подібними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки каналу шийки матки.Перитонізацію кукси шийки матки виконують міхурово-матковою складкою очеревини. Для перитонізації кукс придатків і круглих зв’язок матки з кожного боку безперервним кетгутовим швом прошивають послідовно задній листок широкої зв’язки (біля кукси шийки матки), очеревину маткової труби, очеревину круглої зв’язки (нижче місця їх перев’язування) і передній листок широкої зв’язки матки. Занурюють кукси всередину, шов затягують. Перед перитонізацією куксу обстежують, щоб переконатися в надійності накладених лігатур і відсутності кровотечі.
Суправагінальну гістеректомію (надпіхвову ампутацію матки) з придатками виконують у випадках пухлин яєчника, при сполученні ураження матки і придатків та не- зміненій шийці матки.
Рис. 23.8. Суправагінальна гістеректомія матки без придатків: а — накладання затискачів на маткову артерію; б — відтинання матки; в — ушивання кукси шийки матки; г — перитонізація із зануренням кукс зв'язок
Техніка операції. Після виведення матки в операційну рану на лійкотазові зв’язки, ближче до яєчників, по обидва боки накладають два паралельних затискачі. Тканини між ними розтинають, а кукси прошивають під затискачем і тричі перев’язують, затискачі знімають. Під контролем надсікають задній листок широкої зв’язки матки і тупфером зміщують його донизу.
У подальшому операцію виконують так само, як і надпіхвову ампутацію матки без придатків. Для перитонізації кукс круглої та лійкотазової зв’язок безперервним швом послідовно прошивають задній листок очеревини широкої зв’язки, очеревину lig. suspensorium і круглої зв’язки і передній листок широкої зв’язки. Далі кукси занурюють у кисетний шов і затягують його.Радикальну гістеректомію (екстирпацію матки з придатками) виконують у разі раку ендометрія, міоми матки, пухлин яєчників, запальних захворювань органів малого таза.
Техніка операції. Перед операцією виконують спринцювання піхви з подальшою обробкою піхви і шийки матки спиртом і 5%-м спиртовим розчином йоду. Сечу виводять катетером або встановлюють постійний катетер на час операції. Починають операцію так само, як і надпіхвову ампутацію матки з придатками. Відмінності починаються з моменту
Рис. 23.9. Гістеректомія без придатків: а — накладання затискачів на власну зв'язку яєчника, маткову трубу і круглу зв'язку матки; б — вивільнення міхурово- маткової зв'язки; в — накладання затискачів на параметрій і маткову артерію; г — перетинання крижово-маткових зв'язок
відхилення сечового міхура. Сечовий міхур відсепаровують від шийки матки на всьому протязі до переднього склепіння піхви. Для цього після перетину міхурово-маткової складки її піднімають пінцетом, ножицями розтинають сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою матки. Тугим маленьким тупфером зміщують сечовий міхур донизу, після чого за допомогою дзеркал відсовують його до лона (рис. 23.9). Матку підтягують вперед, а крижово-маткові зв'язки беруть окремо у затискачі біля їх маткового кінця. Вище від затискачів по обидва боки тканини розтинають ножицями, кукси прошивають і перев'язують, затискачі знімають. Між крижово-матковими зв'язками розтинають очеревину прямокишково-маткової заглибини і тугим тупфером відсепарову- ють пряму кишку. Розтинають обидва листки широкої зв'язки матки під придатками, розріз виконують паралельно власній зв'язці яєчника.
При розсіканні заднього листка широкої зв'язки уважно слідкують за ходом сечовода для запобігання його травми. Після
Рис. 23.10. Гістеректомія: а — розтин верхівки піхви; б — зашивання піхви
цього на судинні пучки по обидва боки накладають два паралельні затискачі, між якими розтинають судини. Перев’язуючи судини, їх кукси слід залишати рухливими, а не фіксувати до шийки матки.
На передню стінку піхви на рівні нижче шийки матки накладають два довгі затискачі і між ними розтинають стінку піхви завдовжки до 2 см (рис. 23.10). В отвір вводять довгу марлеву серветку, змочену 5%-м розчином йоду, отвір поступово розширюють, піхвову частину шийки матки захоплюють кульовими щипцями і виводять у рану. Піхву розтинають навколо шийки матки, краї піхви захоплюють затискачами. Матку з придатками видаляють, піхву зашивають окремими лігатурами або безперервним швом. Пе- ритонізацію виконують безперервним швом, при цьому послідовно прошивають листки широкої зв’язки, міхурово-маткову складку й очеревину матково-прямокишкової заглибини. Марлеву серветку з піхви після операції видаляють.