Дисфункціональні маткові кровотечі

Якщо органічна причина (інфекції, пухлини, системні хвороби, ятрогенні стани) при аномальних маткових кровотечах — менорагії, метрорагії, або менометрорагії — не ви­являється, методом виключення визначається діагноз дисфункціональної маткової кро­вотечі (ДМК).

Найчастішою причиною дисфункціональних маткових кровотеч є ановуляція або олігоовуляція внаслідок дизрупції гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі (табл. 11.2). Це призводить до постійної естрогенної стимуляції та неконтрольованої проліферації ендо- метрія без прогестерон-індукованої десквамації, що є наслідком дисфункціональних мат­кових кровотеч. Дисфункціональні маткові кровотечі є більш частими після менархе (внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарної регуляції та неадекватної відповіді естро­генів на пік ЛГ) і перед менопаузою (у зв’язку з редукцією кількості ооцитів і знижен­ням функції яєчників) (див. Додаток, с. 401).

Діагностика. Діагноз ДМК базується на анамнестичних даних і виключенні органіч­них причин кровотечі. З метою діагностики ановуляції можна рекомендувати вимірю­вання базальної температури тіла, визначення рівня ЛГ у середині циклу, прогестерону на 22-25-й день циклу. Золотим стандартом діагностики овуляції/ановуляції є резуль-

Таблиця 11.2

Найчастіші причини ановуляції

тати біопсії ендометрія (визначення наявності постовуляторних змін залоз і строми). Дослідження загального аналізу крові необхідне для діагностики можливої супутньої анемії.

У підлітків ризик структурних причин кровотечі є низьким, хоча слід обов’язково виключити природжені аномалії та розлади коагуляції.

Лікування. У підлітків лікування дисфункціональних (ювенільних) маткових крово­теч може бути успішним при застосуванні медроксипрогестерону ацетату (Провера) або монофазних оральних контрацептивів (жанін, ярина, марвелон, регулон тощо). При анемії призначають комбінованих оральні препарати заліза (гінотардиферон, фенюльс тощо). При значній кровотечі гемостаз може бути досягнутий шляхом внутрішньовенного при­значення естрогенів (кон’юговані естрогени 25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі) або застосування оральних контрацептивів, що містять 35-50 мкг естрадіолу (Діане-35, нон-овлон) 3 рази на день, потім 2 рази на день і, після припинення кровотечі по 1 таблетці в день (загальна тривалість прийому препаратів повинна становити 21 день; у подальшому прийом оральних контрацептивів продовжують у звичайному режимі що­найменше протягом 2 міс).

Пацієнткам репродуктивного віку з незначними кровотечами і стабільною гемодина- мікою рекомендують призначення комбінованих оральних контрацептивів для стабілі­зації ендометрія та регуляції менструального циклу або призначення лише прогестинів у циклічному режимі. Пацієнткам із сильною кровотечею можна призначити естрогенний гемостаз шляхом внутрішньовенного введення кон’югованих естрогенів, починаючи з 10-25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі протягом 24-48 год. Якщо ця доза є неефективною, збільшують дозу естрогенів. Звичайно ефективним є естроген-гестагено- вий гемостаз за допомогою комбінованих оральних контрацептивів (Діане, нон-овлон по 3-5 таблеток на день до припинення кровотечі, поступово зменшуючи дозу до підтри­муючої дози: 1 таблетка на день — усього протягом 21 дня). Прийом оральних контра­цептивів продовжують протягом 2-3 міс.

Успішний контроль менорагії й лікування дисфункціональних маткових кровотеч можуть бути досягнуті шляхом введення левоноргестрел-реалізуючої внутрішньоматко- вої спіралі — «Мірена».

При нестабільній гемодинаміці можливе внутрішньовенне введення естрогенів або хірур­гічний гемостаз — вишкрібання порожнини матки на фоні стабілізації гемодинаміки.

У пацієнток у перименопаузі лікування нерегулярних кровотеч проводиться низько- дозованими оральними контрацептивами (протипоказанням для застосування оральних контрацептивів у пацієнток, старших 35 років, є паління).

Лікування кровотеч у постменопаузі, після виключення діагнозу гіперпластичних про­цесів і раку ендометрія, проводиться шляхом замісної гормональної терапії.

У пацієнток з овуляторними дисфункціональними матковими кровотечами застосу­вання нестероїдних протизапальних і антипростагландинових препаратів (ібупрофен, напроксен, мефенамінова кислота, німесулід) як у вигляді монотерапії, так і в комбі­нації з естроген-гестагенною терапією, може сприяти зменшенню менструальної крово­втрати на 20-50 %. Ефект такої терапії пояснюється тим, що пацієнтки з менорагією звичайно мають підвищений рівень простацикліну (PGI₂), а також простагландинів PGE₂ і PGF_2α. У лютеїнову і менструальну фази циклу переважає PGF_2α, який діє синергійно з ендотеліном-1 як потенційний вазоконстриктор, що сприяє вазоспазму спіральних ар­терій.

Агоністи ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелін, люпрон) можуть застосовуватися для лікування ДМК, особливо в асоціації з міомою матки. Курс лікування становить 3­6 ін’єкцій (3,6 мг 1 раз на місяць під шкіру або в/м). Ефект ГнРГ (аменорея та зменшен­ня об’єму матки) є тимчасовим; після відміни препарату симптоми звичайно відновлю­ються.

Хірургічне лікування ДМК, крім вишкрібання порожнини матки, яке виконується звичайно за ургентними показаннями, може включати також електро- або лазерну абла- цію, резекцію ендометрія, внутрішньоматкову кріохірургію або термотерапію.

Аблація ендометрія виконується з метою селективної деструкції базального шару ендометрія. Метод є ефективним у 70-97 % пацієнток. Понад 85 % мають успішні відда­лені результати і не потребують іншого лікування.

Ускладненнями гістерорезектоскопії інколи можуть бути рідинне перевантаження, гіпонатріємія, рідко — перфорація матки і кровотеча.

Новітні технології лікування дисфункціональних маткових кровотеч мають подібну ефективність (до 90 % випадків) і включають такі модифікації:

1. Термальна балонна аблація. Латексний балон вводиться в матку і наповнюється 5%-м розчином декстрози (глюкози), потім нагрівається до 87°, нагріта рідина циркулює в балоні протягом 8 хв.

2. Гідротермальна аблація. Фізіологічний розчин хлориду натрію підігрівають до 80­90° і вводять у порожнину матки через провідник під гістероскопічним контролем. Внут- рішньоматковий тиск підтримують у межах 55 мм рт. ст., не допускаючи його збільшен­ня до 70-75 мм рт.ст (при цьому значенні внутрішньоматкового тиску має місце відкриття маткових отворів фаллопієвих труб і рідина може потрапити у черевну порожнину).

3. Мікрохвильова аблація ендометрія. Мікрохвильова енергія спрямовується у по­рожнину матки через 8-міліметровий внутрішньоматковий аплікатор. Електрод акти­вується і досягає температури 95 °С. Хірург маніпулює аплікатором, вводить його у кути матки, потім по середній лінії; моніторинг процесу аблації контролюється за допо­могою дисплея. Середній час процедури становить 1-4 хв і залежить від розміру матки і товщини ендометрія.

Дефінітивним методом лікування ДМК є гістеректомія, яка звичайно резервується для тих пацієнток, які є рефрактерними до інших видів лікування.