Ендометрит (ендоміометрит)

Ендометрит — полімікробне інфекційне захворювання слизової оболонки матки. Враховуючи, що інфекція нерідко поширюється не лише на децидуальну оболонку, але й на прилеглі шари міометрія (ендоміометрит) і параметральні тканини (ендопа- раметрит, панметрит), використовується термін «метрит з тазовим целюлітом».

Ендоміометрит звичайно спричинюєтся умовно-патогенними аеробно-анаеробни­ми асоціаціями, а також змішаною інфекцією: стрептококи груп А, B, D, бактероїди, ентерококи, кишкова паличка, клебсієла і протей (табл. 20.6). Ендометрит є найбільш частою акушерською причиною післяпологової лихоманки.

Фактори ризику. Ендоміометрит частіше розвивається після кесаревого розтину, ніж після піхвових пологів. При піхвових пологах факторами ризику ендоміометри- ту є часті вагінальні дослідження, внутрішній моніторинг ЧСС плода, наявність ме- конія у навколоплідних водах, хоріоамніоніт, тривалий безводний проміжок після пе­редчасного розриву плодових оболонок, ручне відділення плаценти, ручна ревізія порожнини матки, затримка продуктів концепції в матці. При хоріоамніоніті в поло­гах частота післяпологового ендоміометриту дорівнює 13 %.

На частоту едоміометриту після кесаревого розтину впливає соціально-економіч­ний статус жінки, профілактичне застосування антибіотиків, тривалість пологів і без­водного проміжку, частота вагінальних досліджень і маніпуляцій. При кесаревому розтині з приводу клінічно вузького таза (диспропорції між голівкою плода і тазом матері) за відсутності інтраопераційного введення антибіотиків частота ендоміомет- риту досягає 90 %.

Роль анемії матері як фактора ризику післяпологових інфекційних ускладнень є дискусійною, тому що ріст багатьох бактерій in vitro за умов дефіциту заліза при­гнічується. Крім того, трансферин, кількість якого збільшується при залізодефіцитній анемії, має суттєві антибактеріальні властивості.

Бактеріальна колонізація нижніх відділів генітального тракту хламідіями, міко- плазмами, гарднерелами і уреаплазмами асоціюється зі збільшенням ризику післяпо-

Мікроорганізми, які найчастіше спричинюють інфекції жіночих статевих шляхів

Таблиця 20.6

логової інфекції. Хламідії можуть спричинювати ендометрит, що характеризується пізнім початком, латентним перебігом і розвивається приблизно в 1/3 пацієнток з ан­тенатальною хламідійною інфекцією шийки матки. Гарднерели частіше є збудника­ми ендометриту в юних жінок.

Патогенез. Мікроорганізми, що спричинюють ендоміометрит, інвазують плацен­тарну площину, місця розрізів і розривів і представлені типовою вагінальною, церві- кальною та кишковою мікрофлорою. Більшість цих бактерій мають низьку віру­лентність і рідко спричинюють інфекцію у здорових тканинах. Але за наявності деві- талізованих некротичних тканин і гематом вони проявляють свої патогенні власти­вості.

Незважаючи на те, що шийка матки населена численними бактеріями, порожни­на матки звичайно є стерильною до моменту плодових оболонок. Протягом пологів відбувається контамінація амніотичної рідини і, можливо, матки з аеробними і ана­еробними бактеріями (рис. 20.2). Інфекція може поширюватися на параметральну клітковину лімфатичним шляхом із місць розривів шийки матки або розрізу нижнього маткового сегмента.

Діагноз базується на клінічних даних: лихоманка (до 38-39 °С), озноб, біль унизу живота, болючість матки при пальпації, уповільнена інволюція матки, наявність ка­ламутних кров’янисто-гнійних лохій з неприємним запахом, лейкоцитоз, анемія. Ступінь гіпертермії звичайно корелює з поширеністю інфекції. Якщо інфекція по­ширена тільки на ендометрій і прилеглий шар міометрія, лихоманка може бути суб­фебрильною. При об’єктивному обсте­женні виявляють чутливість у ділянці па- раметріїв. При підозрі на залишки про­дукту концепції (надмірні кров’яні кала­мутні виділення з обривками тканин, уповільнена інволюція матки, відкритий матковий зів тощо) виконують ультразву­кове дослідження.

Ендоміометрит частіше розвивається на 5-10-й день після піхвових пологів (але раніше після кесаревого розтину). Можливий розвиток ендометриту і через кілька тижнів після розродження, зокре­ма при залишках плацентарної тканини (в останньому випадку діагноз ставиться при виключенні інших можливих причин лихоманки).

Лікування ендоміометриту полягає у внутрішньовенному призначенні анти­біотиків широкого спектра дії, звичайно цефалоспоринів (цефокситин, цефотак­сим) або ампіциліну у сполученні з амі- ноглікозидами (гентаміцин) та метроніда- золом, що перекриває весь спектр мікро­флори. Інша тактика включає призначен­ня кліндаміцину 900 мг + гентаміцину 1,5 мг/кг через 8 год внутрішньовенно (вплив на аеробну і анаеробну флору).

При підозрі на ентерококову інфекцію додатково призначають ампіцилін. Бета-лак- тамні антибіотики мають активність щодо більшості аеробних і анаеробних збуд­ників. Інгібітори бета-лактамази (клавуленова кислота, сульбактам) є безпечними, нетоксичними і можуть комбінуватися з ампіциліном, амоксициліном для поширен­ня спектра дії. Імпієнем (тієнам) — карбопенем широкого спектра дії в комбінації з циластатином (пригнічує нирковий метаболізм імпієнемів) звичайно резервується для випадків рефрактерної та поширеної інфекції.

У 90 % пацієнток симптоми метриту регресують протягом 48-72 год після почат­ку лікування. Внутрішньовенну інфузію антибактеріальних препаратів продовжують ще протягом 24-48 год після нормалізації температури тіла і регресії симптомів захво­рювання. Подальше призначення оральних антибіотиків звичайно не потрібно. Пер- систенція лихоманки свідчить про рефрактерну тазову інфекцію.

При залишках продукту концепції виконують інструментальну ревізію (вишкрі­бання) порожнини матки великою («тупою») акушерською кюреткою (ризик перфо­рації післяпологової матки). Антибактеріальну терапію продовжують ще протягом 48 год після нормалізації температури, стабілізації стану пацієнтки (відсутність бо­лючості матки, нормалізація виділень, адекватна інволюція матки, відсутність лей­коцитозу за показниками гемограми).

У комплексному лікуванні ендоміометритів використовують немедикаментозні засоби, що сприяють підвищенню імунологічної резистентності організму: аутотран- сфузію крові, опроміненої ультрафіолетовими променями, низькоінтенсивне лазер­не опромінення крові, гіпербаричну оксигенацію та озонотерапію (при анаеробній інфекції) та ін.