Гіперплазія ендометрія
Патогенез. Проліферація ендометрія є нормальною складовою частиною менструального циклу і виникає протягом фолікулярної (естроген-домінантної) фази циклу. Проста проліферація являє собою більш виражені проліферативні зміни гістологічно нормального ендометрія.
Але, якщо ендометрій підлягає тривалій ендогенній або екзогенній стимуляції за відсутності стабілізуючого «нейтралізуючого» впливу прогестерону, проста проліферація ендометрія може трансформуватися в гіперплазію ендометрія.Гіперплазія ендометрія — аномальна проліферація залоз і строми ендометрія, що призводить до гістологічних порушень його клітинної структури і/або клітинної атипії. Ці зміни не обов’язково охоплюють увесь ендометрій і нерідко можуть виявлятись як фокуси гіперплазії серед гістологічно нормального ендометрія («вогнищева гіперплазія»). Гіперплазія ендометрія не обов’язково спричинює розвиток раку ендометрія за відсутності лікування і може виникати одночасно з розвитком раку ендометрія.
Гістологічні варіанти гіперплазії ендометрія подано в табл. 3.4. За наявності лише порушень структури ендометрія, гіперплазія вважається простою або складною. За наявності клітинної атипії, що наявна разом із порушеннями структури, виділяють атипову просту і атипову складну гіперплазію ендометрія.
Додатково до структурних змін у простій і складній гіперплазії при більш тяжких формах гіперплазії ендометрія може бути виявлено клітинну атипію. Атипові клітинні зміни включають наявність у клітинах збільшених ядер із втратою полярності, зростання ядерно-цитоплазматичного співвідношення, появу багатоядерних клітин, нерівномірні скупчення хроматину, збільшення мітозів у клітинах (дискаріоз). За наявності цих клітинних атипових змін гіперплазія вважається атиповою і поділяється на атипову просту й атипову складну гіперплазію:
1. Проста гіперплазія (стара назва «залозиста», «залозисто-кістозна») є найбільш легкою формою гіперплазії ендометрія.
Вона являє собою аномальну проліферацію залозистих і стромальних компонентів ендометрія. Проста гіперплазія ендометрія лише в 1 % випадків може прогресувати у рак ендометрія.2. Складна гіперплазія (стара назва «аденоматозна гіперплазія без атипії») являє собою проліферацію залоз без проліферації строми ендометрія, структурну атипію. В цьому разі залози ендометрія скупчені, прилягають «спина до спини» і варіюють за формою і розмірами, але не мають ознак клітинної атипії. Близько 3 % випадків складної гіперплазії можуть прогресувати у рак ендометрія за відсутності лікування.
Класифікація гіперплазії ендометрія і ризик малігнізації
Таблиця 3.4
| Архітектурний тип | bgcolor=white>Клітинна атипіяПрогресування у рак ендометрія, % | |
| Проста гіперплазія | Відсутня | 1 |
| Складна гіперплазія | Відсутня | 3 |
| Атипова проста гіперплазія | Присутня | 8 |
| Атипова складна гіперплазія | Присутня | 29 |
3. Атипова проста гіперплазія включає наявність клітинної атипії та мітотичних фігур додатково до звивистості та проліферації залоз. Це захворювання за відсутності лікування прогресує у карциному в 8 % випадків.
4. Атипова складна гіперплазія є найбільш тяжкою формою гіперплазії ендометрія, характеризується структурною та клітинною атипією і без лікування прогресує у рак ендометрія в 29 % випадків.
Епідеміологія. Гіперплазія ендометрія найбільш часто розвивається в пременопаузі, але може виникати і безпосередньо після менархе у зв’язку з олігоовуляцією.
Фактори ризику. Фактори ризику гіперплазії ендометрія, як і раку ендометрія, включають неврівноважену естрогенну стимуляцію. Отже, до груп ризику включають пацієнток з ожирінням, відсутністю пологів у анамнезі, пізньою менопаузою, за наявності впливу екзогенних естрогенів без відповідного прогестеронового «захисту».
Хронічна анову- ляція, олігоовуляція, синдром полікістозних яєчників, естрогенпродукуючі пухлини (гра- нульозо-текаклітинні пухлини яєчників та ін.) також збільшують ризик гіперплазії ен- дометрія.------------------------------ Фактори ризику гіперплазії ендометрія------------------------------
Ожиріння
Відсутність пологів у анамнезі
Пізня менопауза (> 55років) Вплив екзогенних естрогенів без прогестерону Хронічна ановуляція та олігоовуляція Цукровий діабет Лікування тамоксифеном
Клінічна маніфестація
Анамнез. Пацієнтки з гіперплазією ендометрія нерідко скаржаться на нерегулярні або надмірні маткові кровотечі. Маткові кровотечі у жінок у постменопаузі і, в більшості випадків, в пременопаузі, потребують виключення діагнозу гіперплазії або раку ендометрія.
Об’єктивне обстеження. Матка при гіперплазії ендометрія може бути дещо збільшеною внаслідок як проліферації ендометрія, так і зростання міометрія у відповідь на естрогенну стимуляцію. Крім того, гіперплазія ендометрія нерідко співіснує з такими захворюваннями, як міома матки, аденоміоз, які мають власні клінічні прояви (поєднання патологія ендо- і міометрія). Запідозрити гіперплазію ендометрія дозволяє ультрасоно- графія органів малого таза. Так, товщина ендометрія (М-ехо) у жінок у постменопаузі в нормі не повинна перевищувати 4 мм, у жінок у репродуктивному періоді та пременопа- узі — не більше 10 мм у І фазу і не більше 15 мм у ІІ фазу циклу (не більше 10 мм відразу після менструації).
Діагностика. Діагноз гіперплазії ендометрія визначається після гістологічного дослідження біоптата ендометрія. «Золотим стандартом» діагностики гіперпластичних процесів ендометрія є фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і цервікального каналу, бажано з гістероскопічним контролем. Сучасні можливості біопсії (аспірату) ендометрія дозволяють у 90-95 % випадків одержати інформативний матеріал і визначити діагноз. Але інколи офісна (амбулаторна) біопсія ендометрія є неінфор- мативною або утрудненою у зв’язку з недостатнім одержанням тканини, дискомфортом пацієнтки, наявністю цервікального стенозу тощо.
У таких випадках виконують фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки для виключення діагнозу гіперплазії та раку ендометрія (за винятком пацієнток віком до 30 років). Фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і цервікального каналу також є показаним пацієнткам з діагностованою за даними біопсії атиповою складною гіперплазією у зв’язку з приблизно 29%-м ризиком поєднання у них гіперплазії та раку ендометрія.Лікування. Лікування гіперплазії ендометрія залежить від гістологічного варіанта захворювання і віку пацієнтки. Будь-яка гіперплазія може відповідати на лікування прогестинами. Використовують медроксипрогестерон (Депо-Провера) або оральні прогести- ни (оргаметрил, дюфастон, утрожестан та ін.) дозами, які можуть пригнічувати або зумовлювати регресію гіперплазії ендометрія. Оральні прогестини застосовують у циклічному (з 5-го по 25-й або з 11-го по 25-й день циклу) або в безперервному режимі (без перерви на менструальноподібну кровотечу). Курс лікування прогестинами не повинен бути меншим ніж 3 міс. Після закінчення лікування виконують повторну біопсію або фракційне вишкрібання ендометрія для оцінки ступеня регресії захворювання.
Пацієнткам із гіперплазією ендометрія без клітинної атипії (з простою або складною гіперплазією) звичайно виконують фракційне діагностичне вишкрібання ендометрія та ендоцервікса (кюретаж), бажано під контролем гістероскопії. Контрольне дослідження ендометрія шляхом біопсії проводять через кожні 3-6 міс. Пацієнткам репродуктивного і пременопаузального віку, які потребують контрацепції, можна рекомендувати низько- дозовані оральні контрацептиви з контролем через 3-6 міс.
При рецидивуючій гіперплазії ендометрія альтернативою гістеректомії може бути органозберігаюча електро-, лазерна або кріоаблація, а також електрорезекція ендометрія при оперативній гістероскопії (гістерорезектоскопії) з подальшим моніторингом за допомогою ультрасонографії та біопсії ендометрія.
Атипова складна гіперплазія ендометрія звичайно підлягає хірургічному лікуванню шляхом гістеректомії у зв’язку з її високим малігнізуючим потенціалом.
Крім того, пацієнтки з атиповою гіперплазією ендометрія нерідко знаходяться у перименопаузальному або постменопаузальному віці. Пацієнткам молодого віку з атиповою гіперплазією ендометрія, хронічною ановуляцією, які бажають зберегти фертильність, після кюретажу ендометрія призначають прогестини тривалої дії (Депо-Провера 500 мг 1-2 рази на тиждень протягом 3-6 міс з подальшим гістологічним контролем) або оральні прогестини (оргаметрил, дюфастон 20 мг на день безперервно 3-6 міс з подальшим гістологічним контролем). При регресії атипових змін індукція овуляції у таких пацієнток може сприяти настанню вагітності.Поліп ендометрія — це локалізоване розростання залоз і строми ендометрія, що виступає над поверхнею слизової оболонки матки. Поліп містить судини, інколи — м’язові волокна. Може спостерігатися у будь-якому віці, але частіше в перименопаузі (25 % жінок). Малігнізуючий потенціал поліпа низький (менше 4 %). Лікування хірургічне (резекція поліпа з наступним вишкрібанням порожнини матки, бажано з гістероскопічним контролем). Поліпи звичайно є нечутливими до гормональної терапії.