Міома матки

Рис. 3.2. Локалізація міом матки: 1 — шийкова; 2 — субсерозна на ніжці; 3 — інтра- муральна; 4 — субмукозна на ніжці; 5 — суб­серозна; 6 — субмукозна; 7 — широкої зв'яз­ки.

Міома матки (лейоміома, фіброма, фіброміома) — доброякісна пухлина, що виникає внаслідок локальної проліферації гладких м’язових клітин матки. Міома часто виникає у жінок репродуктивного віку та регресує після менопаузи. Ця доброякісна пухлина є найбільш частим показанням до хірургічних операцій у жінок у багатьох країнах світу. Близько 1/3 всіх гістеректомій виконується з приводу міоми матки. Але в багатьох ви­падках міома матки не викликає симптомів і не потребує лікування. Потреба в лікуванні при міомі матки виникає у тих випадках, коли її локалізація і/або розміри призводять до виникнення маткових кровотеч, тазового болю, симптомів стиснення суміжних органів (часте мимовільне сечовипускання, запори) або безплідності (Додаток, с. 389).

Патогенез. Етіологічний фактор міоми матки не визначений, але відомо, що кожна міома матки є моноклональною, тобто розвивається з однієї м’язової клітини. Запропо­новані теорії розвитку міоми матки з гладком’язової клітини міометрія; з гладком’язо- вих клітин маткових артерій; шляхом метапластичної трансформації сполучнотканин­них клітин або з персистуючих ембріональних залишків. Останніми дослідженнями ви­явлено невелику кількість генів, мутації яких спостерігають у клітинах міоми, але не в нормальному міометрії.

Міома матки є гормонально чутливою і збільшується при естрогенному впливі (під час вагітності, при застосуванні екзогенних естрогенів). Після менопаузи міома майже завжди припиняє рости й атрофується внаслідок ендогенного дефіциту естрогенів.

Міома матки класифікується залежно від локалізації по відношенню до стінки матки (рис.

1) субмукозна (підслизова);

2) інтрамуральна (в м’язовій стінці мат­ки, міжм’язова);

3) субсерозна (під серозною оболонкою матки).

Найбільш часто зустрічається інтраму- ральна міома матки. Підслизова і субсероз- на міоми можуть утворювати ніжку. Міоми на ніжці можуть ставати паразитичними міо­мами при приєднанні до тазових органів або сальника й утворенні з ними спільного кро­вопостачання.

Міома матки має псевдокапсулу, яка складається зі стиснутих гладком’язових клітин і лімфатичних судин. При зростанні міоми може спостерігатися порушення її кровопостачання, інфаркт і некроз, що спри­чинює больовий синдром. Дегенеративні зміни міоми також включають гіалінізацію, кістозну дегенерацію, червону (геморагічну) кальцифікацію і саркоматоз. Протягом вагіт­ності ріст міом у 10 % випадків може при­зводити до розвитку інфарктів і геморагічної (червоної) дегенерації. Малігнізуючий потенціал міоми матки остаточно не визначений. Вважають, що малігнізуюча трансфор­мація міоми матки може мати місце в 1:1000 випадків. Але ці випадки можуть являти собою розвиток саркоми de novo, а не малігнізацію існуючої міоми.

Епідеміологія. До 40-річного віку міома матки розвивається у 20-40 % жінок. Часто­та варіює залежно від расових і географічних особливостей, збільшуючись у представ­ників негроїдної раси.

Фактори ризику міоми матки включають пременопаузальний вік, ожиріння, негроїдну расу (ризик міоми в 3-5 разів вище). Частота міоми матки є більшою у жінок, що не палять.

Клінічна маніфестація

Анамнез. У більшості жінок (50-65 %) міома матки має безсимптомний перебіг. У разі симптомної міоми матки найбільш частою скаргою хворих є аномальні маткові кровотечі (табл. 3.2). Маткові кровотечі частіше розвиваються при рості субмукозних міом у порожнину матки, але можуть провокуватися також співіснуючою гіперплазією ендометрія, аденоміозом і навіть раком ендометрія. Кровотечі звичайно виникають під час менструацій, які стають більш інтенсивними і тривалими (менорагія).

1) збільшення площі поверхні ендометрія;

2) поява виразок ендометрія в ділянці міоми;

3) супутня гіперплазія ендометрія біля з’єднання міоми і нормального ендометрія;

4) недостатня контрактильна спроможність стінки міометрія для закриття спіраль­них артерій протягом менструації внаслідок його дисторсії міомою;

5) аномальна мікроваскуляризація зі стазом і зміни венозного дренажу.

Тазовий біль не є частим симптомом при міомі матки, якщо не розвивається пору­шення кровопостачання міоми. Таке ускладнення частіше має місце у разі субсерозної міоми на ніжці. Крім того, пацієнтки з міомою матки можуть скаржитися на вторинну дисменорею (болючі менструації), особливо у сполученні з менорагією або менометро- рагією (матковими кровотечами, що виникають із частими нерегулярними інтервала-

Клінічні симптоми міоми матки

Таблиця 3.2

ми). Симптоми стиснення суміжних органів, відчуття тиску, наповненості або тяжкості в тазі залежать від кількості, локалізації та розмірів міом.

Міома матки також асоціюється зі зростанням частоти безплідності, хоча є відпові­дальною за це ускладнення лише в 2-10 % випадків. Міоми матки можуть зміщувати цервікальний канал, маткові труби або порожнину матки, що зменшує можливість за­пліднення та імплантації зародка і в низці випадків сприяє мимовільним викидням. Але більшість жінок з міомами матки зберігають здатність до запліднення. У зв’язку з тим, що міоми матки зберігають потенціал збільшення протягом вагітності, вони можуть бути причиною ЗВУР плода, порушень положення і передлежання плода, передчасних по­логів і аномалій пологової діяльності. Вони можуть блокувати просунення передлежачої частини плода, що зумовлює необхідність виконання кесаревого розтину.

Об’єктивне обстеження. Залежно від розміру і локалізації, міома матки може бути доступна пальпації при бімануальному гінекологічному дослідженні або при пальпації живота. При бімануальному дослідженні звичайно виявляють неболючу нерівномірно збільшену горбисту або вузлувату матку твердої або м’ясистої консистенції.

Діагностика. Диференційний діагноз міоми матки залежить від клінічних симптомів (табл. 3.3). У разі безсимптомних міом діагноз часто визначають випадково при рутин­ному гінекологічному або патогістологічному дослідженні.

Ультрасонографія органів малого таза є найбільш застосовуваним і високоінформа- тивним методом діагностики міоми матки. При ультразвуковому дослідженні міоми мат­ки мають вигляд гіпоехогенних округлих утворень серед нормальної тканини міометрія. Для уточнення локалізації міом (що важливо для вибору методу їх лікування) викорис­товують додаткові методи обстеження: магнітно- резонансну томографію, контрастну уль- трасонографію з введенням у порожнину матки стерильного ізотонічного розчину хло­риду натрію (гідросонографія, або соногістерографія) та гістероскопію.

Лікування. Більшість випадків безсимптомної міоми матки не потребує лікування, методом вибору є спостереження за хворою і ростом міоматозних вузлів кожні 6 міс. Але діагноз міоми матки повинен бути підтвердженим шляхом виключення можливості інших небезпечних станів.

У разі тяжкого больового синдрому, безплідності, приєднання симптомів обструкції

Таблиця 3.3

Диференційна діагностика міоми матки*

Примітка. * — Усі ці стани можуть співіснувати з міомою матки.

сечових шляхів або зростання міоми в постменопаузі хворі з міомою матки підлягають лікуванню. Вибір методу лікування залежить від віку, наявності вагітності, репродук­тивних намірів, розміру і локалізації міом.

Метою медикаментозного лікування міоми матки є зменшення впливу циркулюю­чих естрогенів. З цією метою використовують медроксипрогестерон (депо-провера); да- назол; агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (золадекс, декапептил, госерелін, нафа- релін, люпрон) протягом 3-6 міс. На жаль, припинення лікування призводить до віднов­лення росту міоми. Для жінок пременопаузального віку це лікування є тимчасовим за­ходом, доки не відбудеться зменшення впливу ендогенних естрогенів.

Емболізація маткової артерії (ЕМА) є альтернативою хірургічного лікування міоми матки. Популярність ЕМА збільшується протягом останніх років. Це малоінвазивна про­цедура, яка полягає у катетеризації стегнової артерії під рентгеноскопічним контролем і введенні через неї синтетичних емболів у маткову артерію. Метою цієї процедури є змен­шення кровопостачання міоми матки, що спричинює дегенерацію та некроз міоматозних вузлів.

Показання до хірургічного лікування міоми матки включають аномальні маткові кро­вотечі, анемізацію хворих, тазовий біль, великі розміри пухлини, симптомні стиснення суміжних органів, швидкий ріст міоми і безплідність.

----------------------- Показання до хірургічного лікування міоми матки----------------------

Аномальні (дисфункціональні) маткові кровотечі,

що спричинюють анемію

Сильний тазовий біль або вторинна дисменорея

Розмір матки >12 тиж вагітності

Часте сечовипускання або затримка сечі, запори

Зростання міоми в постменопаузі

Безплідність

Швидке зростання пухлини

Міомектомія (консервативна міомектомія) — органозберігаюча операція, що полягає у хірургічній резекції однієї або кількох міом зі стінки матки. Міомектомію звичайно виконують хворим із симптомними міомами, які бажають зберегти свій репродуктив­ний потенціал. Міомектомія може бути виконана гістероскопічним, лапароскопічним, вагінальним або лапаротомним доступом, залежно від клінічної ситуації. Недоліком міом- ектомії є можливість рецидивного росту міоми матки в 50 % випадків, а також мож­ливість утворення післяопераційного спайкового процесу, що в подальшому призводить до розвитку больового синдрому і безплідності.

Гістеректомія є дефінітивним (остаточним) лікуванням міоми матки. Вагінальна або лапароскопічна гістеректомія є більш доцільною при невеликих розмірах матки, відсут­ності значного спайкового процесу. Абдомінальна гістеректомія обирається при великих численних міомах, що утруднює їх видалення вагінальним шляхом. Симультанна оварі- оектомія є показаною у жінок віком > 45 років у зв’язку з порушенням кровопостачання яєчників у разі видалення матки. Хірургічне лікування не виконують під час вагітності.

Моніторинг хворих. Якщо пацієнткам з міомою матки не виконується гістеректомія, вони підлягають ретельному спостереженню, що включає оцінку розмірів матки і локалі­зації пухлин, обов’язкову оцінку стану придатків матки. Швидке зростання розмірів міо­ми матки в постменопаузі може бути ознакою розвитку лейоміосаркоми і потребує тер­мінового додаткового обстеження. Застосування постменопаузальних естрогенів і пре- менопаузальних низькодозованих оральних контрацептивів не збільшують ризик для па­цієнток.