Іннервація таза
Внутрішні геніталії
Іннервація внутрішніх геніталій здійснюється переважно автономною нервовою системою (див. рис. 3.18, 3.19). Симпатична частина автономної нервової системи походить з грудної та поперекової частини спинного мозку, симпатичні ганглії локалізуються у безпосередній близькості до центральної нервової системи.
Парасимпатична частина — навпаки, походить з черепних нервів і трьох крижових сегментів спинного мозку, нервові ганглії локалізуються поблизу вісцеральних органів. Хоча волокна з обох відділів автономної нервової системи часто переплітаються в периферичних нервах, їх фізіологічна дія зазвичай абсолютно протилежна. Тобто, симпатичні нервові волокна в жіночому тазі відповідають за м’язові скорочення і вазо- констрикцію, тимчасом як парасимпатичні спричинюють розслаблення м’язів і вазо- дилатацію. Семантика тазової іннервації є сплутаною і неточною. Сплетення представлені поєднанням прегангліонарних і постгангліонарних волокон, маленьких гангліїв і аферентних (сенсорних) нервів. Верхнє гіпогастральне сплетення в спеціальній літературі інколи називають пресакральним нервом.Хоча автономні нерви входять у таз у різних місцях, більшість з них зібрана у верхнє гіпогастральне сплетення, яке є каудальним продовженням аортального та нижнього мезентеріального сплетень. Верхнє гіпогастральне сплетення розташоване у ретроперитонеальній сполучній тканині; воно проходить від четвертого поперекового хребця до порожнини над крижами. У нижній частині сплетення розділяється і утворює два гіпогастральних нерви, які йдуть латерально і вниз. Ці нерви утворюють нижнє гіпогастральне сплетення нижче місця біфуркації загальної клубової артерії. Нервовий стовбур опускається далі в основу широкої зв’язки матки, де сполучається з парасимпатичними волокнами і утворює тазове сплетення. Моторні та супроводжуючі їх сенсорні волокна досягають тазового сплетення з другого, третього і четвертого крижових сегментів через тазові нерви.
Похідні тазового сплетення — вторинні сплетення — прилягають до більшості тазових органів: прямої кишки, ануса, сечового міхура, піхви, сплетення Франкенгаузера в крижово- матковій зв’язці. Сплетення Франкенгаузера містить мієлінізовані та немієлінізо- вані нервові волокна, що проходять до шийки і тіла матки і віддають гілочки до сечового міхура і піхви. Яєчникове нервове сплетення не є частиною гіпогастраль- ної системи, воно є продовженням у каудальному напрямку аортального і ренального нервових сплетень.Важливо розрізняти морфологічні шляхи сенсорних нервових волокон від різних тазових органів. Більшість сенсорних волокон від матки проходять у складі симпатичних нервів, які входять у нервові корінці у T11 і T12 спинномозкових сегментах. Отже, біль маткового походження часто локалізується внизу живота. Аферентні волокна від шийки матки входять у спинний мозок у нервових корінцях S2, S3 і S4 спинномозкових сегментів. Біль шийкового походження часто характеризується як біль внизу спини у попереково-крижовій ділянці.
Зовнішні геніталії
Іннервація м’язів і шкіри ділянки вульви забезпечується моторними і сенсорними волокнами соромітного нерва та його гілок. Соромітний нерв походить з другого, третього і четвертого крижових корінців. Він спочатку виходить з таза через великий сідничний отвір, потім проходить за сідничими остями і далі по медіальному боці внутрішньої соромітної артерії. Потім соромітний нерв знову входить до тазової порожнини і далі до соромітного каналу Олкока, який проходить вздовж латерального краю ішіоректальної ямки. Коли нерв досягає урогенітальної діафрагми, він розділяється на три гілки: нижню гемороїдальну, глибоку промежинну і поверхневу промежинну.
Шкіра ануса, клітора, медіальної та нижньої частини вульви іннервується переважно дистальними гілками соромітного нерва. Ділянка вульви одержує додаткові сенсорні нервові волокна з трьох нервів. Передня гілка клубово-пахвинного нерва віддає волокна до лобка і верхньої частини великих соромітних губ; генітально- стегновий нерв направляє волокна до великих соромітних губ; задній шкірний стегновий нерв — до задньої і нижньої частин вульви.
Клінічні кореляції. Нечастим, але тяжким ускладненням гінекологічної хірургії є ушкодження стегнового нерва. Протягом абдомінальної гістеректомії стегновий нерв може бути ушкоджений ретрактором у місці, де стегновий нерв пенетрує великий поперековий м’яз. Протягом вагінальної гістеректомії стегновий нерв може бути ушкоджений внаслідок надмірного згинання нижніх кінцівок у літотомічній позиції (стиснення нерва під пахвинною зв’язкою).
У зв’язку з низькою щільністю нервових волокон у верхніх двох третинах піхви жінки інколи не відчувають наявності сторонніх тіл у цій ділянці (тампони). Рідкісним, але тяжким ускладненням при пудендальній анестезії є травма соромітних судин при внутрішньом’язовій ін’єкції анестетиків. Судини і нерви знаходяться в тісній анатомічній близькості до сідничих остей.
Маткові труби є одним із найбільш чутливих органів таза, про що слід пам’ятати при їх травмі, перекруті, розтягненні або перетині (при виконанні перев’язки труб під локальною анестезією). Ушкодження затульного нерва протягом виконання радикальних тазових операцій не чинить безпосереднього негативного впливу на органи таза. Хоча цей нерв здійснює довгий тазовий шлях, його моторні волокна підходять до привідних м’язів стегна, а сенсорні іннервують шкіру над медіальною поверхнею стегна.