Лімфатична система таза

Зовнішні клубові лімфовузли безпосередньо прилягають до зовнішньої клубової артерії і вени і представлені двома групами лімфовузлів: одні локалізуються лате­рально на судинах; інші — на задній поверхні великого поперекового м’яза (m.

Внутрішні клубові лімфовузли локалізуються в анатомічному трикутнику, сто­ронами якого є зовнішня клубова артерія, внутрішня клубова артерія і стінка таза. В цю клінічно важливу зону включені лімфовузли стегнового кільця, затульні лімфо­вузли і лімфовузли, що прилягають до зовнішніх клубових судин. Ця група лімфо­вузлів одержує лімфу від усіх внутрішніх тазових органів і вульви, включаючи клітор і сечівник.

Загальні клубові лімфовузли — це група лімфовузлів, які локалізуються близько однойменних кровоносних судин і між зовнішніми клубовими судинами та аортою. Більшість цих вузлів знаходяться латерально від судин. Для видалення цих лімфо­вузлів необхідно відділити загальні клубові судини від великого поперекового м’я­за. Ця група лімфовузлів одержує лімфу від шийки матки і верхньої частини піхви.

Вторинний лімфатичний дренаж здійснюється з внутрішніх та зовнішніх клубових, верхніх та нижніх сідничних лімфовузлів.

Нижні сідничні лімфовузли представлені маленькою групою лімфовузлів, локал­ізованих в анатомічній близькості до сідничих остей і крижового лімфатичного спле­тення, тому хірургічне видалення їх утруднене. Ці вузли одержують лімфу від ший­ки матки, нижньої частини піхви, бартолінових залоз. Ця група лімфовузлів вторин­но дренує внутрішні та загальні клубові, верхні сідничні та підаортальні лімфовуз­ли.

Верхні сідничні лімфовузли групуються біля початку верхньої сідничної артерії і прилягають до медіальної і задньої стінки внутрішніх клубових (гіпогастральних) судин. Верхні сідничні лімфовузли отримують первинний лімфатичний дренаж із шийки матки та піхви. Еферентні судини від цього ланцюга йдуть до загальних клубових, крижових і підаортальних лімфовузлів.

Крижові лімфовузли містяться посередині крижів у просторі, обмеженому їх отворами. Ці вузли одержують лімфатичний дренаж із шийки матки та піхви. Вто­ринний дренаж від цих лімфовузлів у краніальному напрямку здійснюється у під- аортальні лімфовузли.

Підаортальні лімфовузли зібрані в ланцюг і локалізуються нижче біфуркації аор­ти, безпосередньо спереду від найбільш каудальної частини нижньої порожнистої вени і над п’ятим поперековим хребцем. Первинний дренаж у цю групу лімфовузлів здійснюється від шийки матки і піхви. Ця група лімфовузлів перша одержує вто­ринний дренаж з еферентних судин у краніальному напрямку від більшості тазових органів.

Аортальні лімфовузли розміщуються біля передньої і латеральної поверхні аор­ти, переважно у просторі між аортою і нижньою порожнистою веною, і здійснюють первинний лімфатичний дренаж з усіх великих тазових органів, включаючи шийку матки, матку, маткові труби і, особливо, яєчники. Аортальний ланцюг отримує вто­ринний лімфовідтік із тазових лімфовузлів. Звичайно первинні еферентні (центри­фугальні) лімфатичні судини впадають у ці вузли над передньою поверхнею аорти, тимчасом як вторинні лімфатичні судини з інших тазових лімфовузлів надходять у ці вузли поблизу латеральної та задньої поверхні аорти.

Прямокишкові лімфовузли знаходяться підфасціально у сполучній тканині, яка оточує пряму кишку. Первинний лімфовідтік з шийки матки потрапляє у верхні прямокишкові лімфовузли, лімфа від піхви потрапляє в прямокишкові лімфовузли аноректальної ділянки. Вторинний лімфовідтік із цих лімфовузлів здійснюється в підаортальні й аортальні лімфовузли.

Приматкові лімфовузли являють невелику групу лімфовузлів або один вузол, що розміщуються латерально на кожній стороні шийки матки і прямують за ходом сечовода.

Поверхневі стегнові лімфовузли локалізуються в пухкій жировій сполучній тка­нині стегнового трикутника між поверхневою та глибокою фасцією. Ці вузли одер­жують лімфу від вульви, сідничної ділянки та нижніх кінцівок. Центрифугальні (еферентні) лімфатичні судини від цієї групи лімфовузлів пенетрують широку фас­цію і входять у глибокі стегнові лімфовузли. Ця ділянка є місцем найбільшої кон­центрації лімфовузлів у жінок.

Глибокі стегнові лімфовузли локалізуються у стегновій піхві, прилягають до стег­нових артерії та вени у межах стегнового трикутника. Стегновий трикутник — це анатомічний простір, який локалізується дистально від пахвинної складки. Межами стегнового трикутника є довгий привідний м’яз (m. adductor longi), кравецький м’яз (m. sartorius) і пахвинна зв’язка. Кожний трикутник містить (від медіального до ла­терального краю) стегнову вену, стегнову артерію і стегновий нерв. Цей ланцюг вузлів отримує первинну лімфу від нижніх кінцівок і збирає вторинні центрифу­гальні лімфатичні судини від поверхневих стегнових лімфовузлів та ділянки вуль- ви. Ця група лімфовузлів має прямий зв’язок із внутрішніми та загальними клубови­ми лімфовузлами.

Клінічні кореляції. Точне знання лімфатичної системи таза є необхідним для гіне- кологів-онкологів, які виконують хірургічне стадіювання гінекологічного раку. Аор­тальна і тазова лімфаденектомія потребують від хірурга прецизійних знань анатомії таза і можливих варіантів аномалій судинної та сечової систем. Більшість метастазів раку яєчників поширюються у краніальному напрямку, тому при повторних second- look операціях необхідно проводити біопсію парааортальних (підаортальних і аор­тальних) лімфатичних вузлів. При раку вульви лімфогенні метастази можуть вияв­лятися з обох сторін таза, тому необхідно виконувати двобічне видалення лімфо­вузлів. Найчастішим гострим ускладненням лімфаденектомії є тазова кровотеча у зв’язку з анатомічною близькістю більшості лімфатичних вузлів до великих тазових судин. Хронічним ускладненням радикальної лімфаденектомії найчастіше є лімфоїдні кісти в ретроперитонеальному просторі.