Негенітальні тазовіоргани

Сечовід

Сечовід являє собою білувату м’язову трубку довжиною 28-34 см, що проходить від ниркових мисок до сечового міхура. Сечовід розділяється на абдомінальну і та­зову частину.

Абдомінальна частина правого сечовода проходить латерально від нижньої по­рожнистої вени. Артерії і супроводжуючі їх вени перетинають спереду правий се­човід: права ободовокишкова, яєчникова і клубово-ободовокишкова. Шлях лівого сечовода подібний до такого самого з правого боку. Лівий сечовід проходить донизу і медіально вздовж передньої поверхні великого поперекового м’яза.

Дугоподібна лінія клубової кістки є орієнтиром початку тазової частини сечово- да. Сечовід проходить вздовж загальної клубової артерії і потім перетинає зверху клубові судини в тому місці, де вони входять у таз. Є незначні відмінності між двома сторонами жіночого таза. Правий сечовід проходить поблизу біфуркації за­гальної клубової артерії, а лівий — на 1-2 см вище біфуркації.

Сечовід робить низхідний конвексний згин по задньолатеральній поверхні жіно­чого таза у напрямку до промежини. Протягом цього шляху сечовід знаходиться ретроперитонеально. Він проходить у медіальному листку парієтальної очеревини близько до яєчникових, маткових, затульних і верхніх міхурових артерій. Маткова артерія проходить на 2,5-3 см від передньолатеральної поверхні сечовода. Приблиз­но на рівні сідничих остей сечовід змінює свій курс і прямує вперед і медіально від крижово-маткової зв’язки до основи широкої зв’язки і входить у кардинальну зв’яз­ку. В цьому місці сечовід знаходиться на 1-2 см латерально від шийки матки і ото­чений венозними сплетеннями. Потім сечовід іде догори і медіально в міхурово- маткову зв’язку і в косому напрямку входить у стінку сечового міхура.

Сечовід має значне артеріальне кровопостачання з численними анастомозами з багатьох маленьких судин, які утворюють поздовжнє сплетення в адвентиційній оболонці сечовода. До цього сплетення відходять гілки ниркових, яєчникових, за­гальних та внутрішніх клубових, маткових, міхурових, середніх гемороїдальних і верхніх сідничних артерій. Сечовід є резистентним до ушкодження шляхом девас- куляризації, за винятком випадків, коли хірург оголює адвентиційну оболонку його м’язового шару.

Сечовий міхур

Сечовий міхур — порожнистий м’язовий орган, який локалізується між лобковим симфізом і маткою (див. рис. 3.10, 3.11, 3.21). Розмір і форма сечового міхура варію­ють залежно від кількості сечі в ньому. З іншого боку, анатомічне положення інших тазових органів залежить від ступеня наповнення сечового міхура. Тільки верхня поверхня сечового міхура вкрита очеревиною. Нижня його частина безпосередньо прилягає до матки. Урахус (залишок ембріонального алантоїса) — фіброзний тяж, який тягнеться від верхівки сечового міхура до пупка. Основа сечового міхура пря­мо прилягає до внутрішньотазової фасції над передньою стінкою піхви. Шийка се­чового міхура і прилеглий сечівник приєднуються до лобкового симфізу за допомо­гою фіброзних зв’язок. Передміхуровий, або залобковий, простір (Ретціуса простір) є ділянкою між сечовим міхуром і лобковим симфізом, латерально обмеженою об- літерованими гілками підчеревної артерії, який поширюється від фасції, що вкриває тазову діафрагму, до пупка між промежиною і поперечною фасцією живота.

Слизова оболонка передньої поверхні сечового міхура є червонуватою і має чис­ленні складки. Нижньозадня поверхня міхура переривається двома отворами сечо- вода і отвором сечівника (трикутник). Трикутник є темно-червоним і вільним від складок. При пустому сечовому міхурі отвори сечоводів знаходяться на відстані близько 2,5 см, при наповненому — 3 см. М’язова стінка сечового міхура — детрузор- ний м’яз, який складається з трьох шарів м’язових волокон.

Артеріальне кровопостачання сечового міхура здійснюється від гілок підчерев­ної артерії: верхньої міхурової, нижньої міхурової та середньої гемороїдальної ар­терії. Іннервація сечового міхура забезпечується симпатичними і парасимпатични­ми волокнами, зовнішнього сфінктера — соромітним нервом.

Пряма кишка

Пряма кишка — кінцевий відрізок товстої кишки довжиною 12-14 см. Пряма кишка починається на рівні другого або третього крижових хребців, де сигмоподіб­на кишка втрачає свою брижу і опускається вниз так, що її задня стінка знаходиться поруч з крижовою западиною (див. рис. 3.2, 3.6, 3.21). Спереду верхня і середня частини прямої кишки вкриті очеревиною. Нижня третина прямої кишки проходить нижче перитонеального покриття таза і знаходиться в анатомічній близькості до задньої стінки піхви.

Пряма кишка впадає у відхідниковий (анальний) канал довжиною 2-4 см. Аналь­ний канал фіксується круговими м’язами леватора (m. levator ani) — підіймача відхідника, який становить основну частину тазової діафрагми. Зовнішній сфінктер анального каналу представлений двома шарами циркулярних пучків поперечносму­гастих м’язів — підшкірним і глибоким. Пряма кишка, на відміну від інших відділів товстої кишки, не має стрічок (tdema coli) і сальникових привісок (appendices epiploica). Артеріальне кровопостачання прямої кишки є вираженим і забезпечуєть­ся п’ятьма артеріями: верхньою гемороїдальною артерією, яка є продовженням ниж­ньої мезентеріальної артерії, двома середніми гемороїдальними артеріями, двома ниж­німи гемороїдальними артеріями. Близько 10 % раку товстої кишки виникає в прямій кишці. Тому при ректальному дослідженні слід приділяти спеціальну увагу паль­пації внутрішнього ободу прямої кишки, а не лише ділянці ректовагінальної перего­родки (скринінг раку товстої кишки).

Клінічні кореляції. Анатомічна близькість сечоводів, сечового міхура і прямої киш­ки в жіночому тазі має важливе значення при більшості гінекологічних операцій. Хірургічне ушкодження сечовода може виникнути при клемуванні або перев’язу- ванні судин лійкотазової зв’язки, кардинальних зв’язок, прошиванні внутрішньота- зової фасції при відновленні передньої стінки піхви.

1) візуалізація перистальтики сечовода при подразненні хірургічним інструмен­том;

2) візуалізація сплетення Ауербаха, яке представлене численними маленькими звивистими судинами, що анастомозують над поверхнею сечовода.

Поранення сечовода нерідко виникають при операціях уретропексії при стресо­вому нетриманні сечі. Тому більшість гінекологів для ідентифікації цілісності сечо­вих шляхів використовують пробу з індигокарміном або виконують діагностичну цистоскопію до і після операції.

Ділянку основи широкої зв’язки поблизу шийки матки, де маткова артерія пере­тинає сечовід, називають зоною, де «вода тече під містком».

Катетеризація сечового міхура при його пораненні сприяє швидкому загоюван­ню, якщо не відбулося значної редукції його кровопостачання. Це положення доз­воляє використовувати надлобкову цистотомію і катетеризацію без значного ризику утворення фістули.

Одним із методів хірургічного лікування стресового нетримання сечі є підтяг­нення періуретральних тканин до лобкового симфізу або зв’язки Купера. Інколи ця хірургічна процедура ускладнюється значною післяопераційною венозною кровоте­чею. Субфасціальна гематома може поширюватися до пупка в просторі Ретціуса. Найбільш частою причиною стресового нетримання сечі у жінок є дефект сполучної тканини, особливо в періуретральній зоні, лобково-уретральній зв’язці та лобково- куприкових м’язах.

Травма прямої кишки може виникнути при піхвовій гістеректомії і супутній задній кольпотомії. В середній третині піхви відстань між слизовими оболонками піхви і прямої кишки становить кілька міліметрів, сполучна тканина зазвичай щільно при­лягає до цих анатомічних утворень. Випинання прямої кишки у піхву в цій зоні потребує змін хірургічної тактики.