КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Однофазні: 30 мкг ЕЕ+2 мг дієногєсту, 30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ+75 мкг гестодену, 20 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг гестодену, 30 мкг ЕЕ+3 мг дроспиренону.

Трифазні: 35 мкг ЕЕ+50 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ+100 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ+50 мкг левоноргестрелу/40 мкг ЕЕ+75 мкг ле- воноргестрелу/30 мкг ЕЕ+125 мкг левоноргестрелу.

Високодозовані: 50 мкг ЕЕ+1 мг норетистерону ацетату.

Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ+2 мг дієногєсту, 30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг гестодену, 30 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ)+150 мкг левоноргестрелу.

Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ+75 мкг гестодену.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менст­руального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5-го дня, реко­мендовано допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Починаєть­ся наступна упаковка без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.

Необхідні дії пацієнток у разі переривання прийому таблеток подано в табл. Д.6.

Таблиця Д.6

Дії за умови пропуску прийому таблеток

Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2).

Клас 1:

— вік (від менархе до 40 років);

— після аборту (в першому, другому триместрі або септичного);

— рак молочної залози у сімейному анамнезі;

— цервікальний ектропіон;

— рак ендометрія та яєчників;

— запальні хвороби органів малого таза, включаючи ІПСШ;

— носійство вірусу гепатиту;

— фіброміома матки;

— позаматкова вагітність в анамнезі;

— патологія щитоподібної залози;

— анемія;

— дисменорея;

— ендометріоз;

— варикозне розширення вен;

— доброякісні пухлини молочних залоз;

— головні болі, незначні;

— прееклампсія в анамнезі.

Клас 2:

— вік понад 40 років:

— ≥ 6 місяців після пологів;

— паління і вік до 35 років;

— ожиріння;

— діабет, неускладнений, тривалістю < 20 років;

— тромбоз поверхневих вен;

— неускладнені захворювання клапанів серця;

— мігрень без вогнищевих змін у віці < 35 років;

— холецистектомія в анамнезі.

Клас 3:

— АТ 140/90-160/100 мм рт. ст.;

— паління більше 15 сигарет у віці понад 35 років;

— діабет ускладнений або протягом 20 років;

— кровотеча зі статевих органів невідомої етіології;

— захворювання жовчовивідних шляхів на даний момент;

— холестаз в анамнезі, пов’язаний з використанням КОК;

— мігрень з неврологічними симптомами у віці < 35 років.

Клас 4:

— годування груддю (до 6 місяців);

— після пологів у жінок, що не годують, до 21 дня;

— паління більше 15 сигарет на день у віці >35 років;

— гіпертензія: АТ вище 160/100 мм рт. ст.;

— захворювання судин;

— тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі або на даний момент;

— ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі або інсульт в анамнезі;

— захворювання клапанів серця, ускладнене легеневою гіпертензією, фібриляцією, або ендокардит в анамнезі;

— головні болі з вогнищевими неврологічними симптомами;

— рак молочної залози;

— вірусний гепатит (активна форма);

— цироз печінки (декомпенсований);

— пухлини печінки.

Алгоритм призначення КОК подано на рис. Д.17.

При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або протисудомних препаратів (фенитоїн, карбамазепін, барбітурати і примідон) призначаються КОК з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу.

Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звер­нутися до лікаря) (табл. Д.7):

— болі внизу живота/болі в ділянці малого таза;

— біль у грудях (сильний), кашель, утруднення дихання;

— сильний головний біль;

— проблеми із зором (втрата або порушення зору);

— сильні болі у нижніх кінцівках (гомілці або стегні).

Таблиця Д.7

Побічні ефекти прийому КОК

Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

— під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

— протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

При обтяженому сімейному анамнезі — скринінгове обстеження системи ге­мостазу, ліпідного та вуглеводного обміну.

Обстеження перед початком використання КОК:

— вимірювання АТ;

— огляд молочних залоз;

— огляд живота;

— гінекологічний огляд;

— мазок на онкоцитологію.

КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ КОК

Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі «прориву» звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча «прориву», що найчастіше не шкодить здо­ров’ю. Якщо кровотеча продовжується тривалий час і стає проблемою для пацієнт­ки, допомагають їй вибрати інший метод (табл.

Таблиця Д.8

Рекомендації пацієнткам з кровотечею на фоні використання комбінованих оральних контрацептивів

Рис.

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК)

ЧПОК — таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол). Переваги:

— єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;

— придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна реко­мендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-су­динні захворювання.

Показання та умови прийому ЧПОК подано в табл. Д.9.

Правила прийому: по одній таблетці щодня. Якщо жінка не годує груддю, таблетки приймаються в один і той же час: у цьому випадку затримка у прийомі чергової таб­летки всього на кілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити зви­чайний графік використання методу.

Жінка, що годує груддю та використовує ЧПОК як додатковий метод, буде захи­щена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток.

У випадку, коли жінка, що не годує груддю, або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась із прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхі­дно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або викорис­товувати бар’єрні засоби.

Таблиця Д.9

Показання та умови прийому чисто прогестинових оральних контрацептивів

Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

— ознаки вагітності, у тому числі позаматкової;

— жовтяниця;

— сильний головний біль, що посилився при використанні ЧПОК;

— значні кровотечі (удвічі триваліші та сильніші, ніж завжди).

Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:

МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ

МЛА — контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Викорис­товується як тимчасовий метод контрацепції (рис. Д.19).

МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний у перші 6 мі­сяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.

Критерії використання МЛА:

— минуло не більше 6 місяців після пологів;

— у жінки аменорея;

— жінка годує виключно груддю:

— вона годує дитину на вимогу;

— щонайменше 6 разів на день, включаючи нічне годування, і дитині не дають іншої їжі, крім материнського молока;

— інтервал між годуваннями становить не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;

— інша їжа або пиття повинні становити менше 15 % від усього годування.

Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, використовуються інші мето­ди: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.

Рис. Д.19. Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї

ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ

Типи ВМС:

— Мультилоуд Gu 375;

— T Gu 380 A.

Успішне використання ВМС залежить від:

— ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;

— кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;

— ретельного та уважного консультування пацієнтки.

Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1. ВМС ввести мож­ливо): ВМС можна використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпер­тензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту та ін.

Класи ВООЗ:

Клас 2:

— жінки, які не народжували;

— фіброміома матки без деформації порожнини матки;

— після аборту;

— ендометріоз.

Клас 3:

— після пологів (від 48 годин до 4 тижнів);

— хвороба трофобласта;

— рак яєчників;

— ЗЗОТ без подальшої вагітності;

— високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІДу.

Клас 4:

— вагітність;

— після септичного аборту;

— післяпологовий сепсис;

— кровотеча із піхви неясної етіології;

— рак шийки матки та ендометрія;

— злоякісна гестаційна пухлина;

— ЗЗОТ на даний момент або в останні три місяці;

— ІПСШ на даний момент або в останні три місяці;

— аномалії розвитку статевих органів із деформацією порожнини матки;

— туберкульоз органів малого таза;

— фіброміома матки із деформацією порожнини.

Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:

Проблема Заходи

Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27 % Лікування анемії

Дисменорея ВМС (крім прогестинових) не має бути

першим вибором

Порок серця (легенева гіпертензія, Для профілактики ендокардиту прово- бактеріальний ендокардит в анамнезі) диться профілактичне лікування антибіо­тиками

Обстеження:

— огляд живота: больові симптоми, виключити новоутворення у черевній порож­нині;

— обстеження у дзеркалах: стан шийки матки, піхви, виділення;

— бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та при­датків;

— аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви та цервікального каналу на фло­ру.

Тривожні симптоми при застосуванні ВМС — пацієнтці необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї:

— затримка менструації, мажучі кров’янисті виділення або кровотеча;

— біль у животі, сильні спазми;

— біль при статевому контакті;

— підвищення температури, тремтіння (на фоні болю у животі);

— жінка не може намацати вусики ВМС.

Побічні ефекти при застосуванні ВМС подано в табл. Д.10.

Таблиця Д.10

Побічні ефекти при застосуванні внутрішньоматковї спіралі

Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь, подано на рис. Д.20.

ДМПА

ДМПА — депо-медроксипрогестерон ацетату (так званий «Депо-Провера») є ін’єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.

Рис. Д.20. Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь

Введення ін’єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введен­ням флакон легко струшують, не допускаючи утворення піни. Розчин набирається у шприц, для ін’єкцій використовується та сама голка, якою набирали розчин. Після дезінфекції шкіри спиртом чекають доки антисептик просохне. Після введення гол­ки глибоко у м’яз, перевіряють, чи не потрапила вона у судину (відтягується поршень назад). Не доцільно масажувати місце введення препарату.

Жінкам, які не народжували і є потенційними користувачами ДМПА, пояснюєть­ся, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у поверненні фертиль­ності. Ця затримка не означає наявності безплідності.

Класи ВООЗ: (2)

Клас 1:

— вік >18 до 45 років;

— годування груддю дитини у віці понад 6 тижнів;

— відразу ж після пологів, якщо пацієнтка не годує груддю;

— після аборту (у першому, другому триместрі або септичного);

— паління у будь-якому віці;

— прееклампсія в анамнезі;

— тромбоз поверхневих вен, оперативні втручання без тривалої іммобілізації нижніх кінцівок;

— захворювання клапанів серця (неускладнені, ускладнені);

— незначні головні болі;

— доброякісні пухлини молочних залоз;

— рак молочної залози у сімейному анамнезі;

— цервікальний ектропіон;

— рак ендометрія та яєчників;

— запальні хвороби органів малого таза, включаючи ІПСШ;

— носійство вірусу гепатиту;

— холестаз в анамнезі, що має відношення до пологів;

— фіброміома матки;

— позаматкова вагітність в анамнезі;

— патологія щитоподібної залози;

— хвороби трофобласта;

— анемія, епілепсія;

— дисменорея, ендометріоз;

— туберкульоз;

— варикозне розширення вен;

— доброякісні пухлини яєчників.

Клас 2:

— вік 45 років;

— гіпертензія: АТ 140/90-160/100 мм рт. ст.;

— діабет неускладнений протягом до 20 років;

— ожиріння;

— операції з тривалою іммобілізацією;

— головні болі, мігрень без неврологічних симптомів;

— рак шийки матки;

— цироз печінки (легка форма);

— захворювання жовчного міхура, холестаз, пов’язаний з використанням КОК, холецистектомія в анамнезі;

— тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі.

Клас 3:

— АТ ≥ 160/100 мм рт. ст.

— годування груддю < 6 тижнів після пологів;

— діабет ускладнений або протягом понад 20 років;

— ішемічна хвороба серця на даний момент або в анамнезі, інсульт, головні болі з неврологічними симптомами;

— вірусний гепатит (активна форма);

— цироз печінки (некомпенсований);

— пухлини печінки;

— тромбоз глибоких вен;

— кровотеча зі статевих органів неясної етіології (до встановлення діагнозу).

Клас 4:

— рак молочної залози.

Тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (жінці слід терміново звернутися до лікаря, якщо з’являться будь-які із зазначених симптомів): кровотеча зі статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін’єкції).

Побічні ефекти при застосуванні ДМПА подано в табл. Д.11.

Таблиця Д.11

Побічні ефекти при застосуванні депо-метроксипрогестерон ацетату

Алгоритм призначення ДМПА подано на рис. Д.21.

Для пацієнток з анемією — перевага ДМПА у тому, що зменшується втрата крові через розвиток аменореї.

КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ДМПА

Зміна менструального циклу спостерігається майже у всіх жінок.

Нерегулярні, тривалі кровотечі або невеликі мажучі кров’янисті виділення відмічаються протягом перших двох-шести місяців. Кровотечі зменшуються та зовсім проходять після 9-12 місяців користування ДМПА (табл. Д.12).

НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ

Невідкладна контрацепція не повинна використовуватися часто.

Після проведення невідкладної контрацепції допомагають жінці зробити поінфор­мований вибір регулярного контрацептивного методу.

Ситуації, які виникають і при яких рекомендується невідкладна контрацепція:

— незахищений статевий контакт;

— порушення цілісності, зісковзування презерватива;

— сексуальне насильство;

Рис. Д.21. Алгоритм призначення ДМПА

— статевий контакт у фертильні дні при використанні природних методів ПС (та­кож при помилковому підрахунку фертильних днів);

— якщо пацієнтка турбується про можливу вагітність (невдача при використанні інших методів, жінка забула випити таблетки або пропустила термін наступної ін’єкції ДМПА та ін.).

Для невідкладної контрацепції можна використовувати однофазні низькодозо- вані КОК, чисто прогестинові таблетки, а також ВМС, які містять у собі мідь. Чисто прогестинові таблетки, які містять левоноргестрел, мають таку саму ефективність, як і КОК, проте останні мають меншу кількість побічних ефектів.

Низькодозовані КОК, які містять 30 мкг етинілестрадіолу в якості естрогену та 150 мкг левоноргестрелу або 150 мкг дезогестрелу, або 75 мкг гестодену у якості гес­тагену.

Режим вживання: перша доза (4 таблетки) приймається якомога раніше, проте не пізніше 72 годин після незахищеного статевого контакту, друга доза (4 таблетки) приймається через 12 годин після першої дози.

Таблиця Д.12

Побічні ефекти та лікувальні заходи при застосуванні депо-метроксипрогестерон ацетату

Зазвичай при кровотечах на фоні ДМПА спеціальне обстеження не потрібне, крім випадків, коли кровотеча продовжується, незважаючи на лікування. При обстеженні виключається вагітність, включаючи ектопічну, аборт, інфекції статевих органів, он­кологічні та інші захворювання.

Рис. Д.22. Алгоритм дій у разі виникнення кровотечі/мажучих кров’янистих виділень при використанні ДМПА

Чисто прогестинові таблетки:

— 750 мкг левоноргестрелу

Режим вживання: 1 таблетка приймається якомога раніше, проте не пізніше ніж через 72 години після незахищеного статевого контакту, і приймається ще 1 таблет­ка через 12 годин.

ВМС, які мають у своєму складі мідь, можуть бути застосовані для невідкладної контрацепції протягом 5 днів після незахищеного статевого контакту лише при відсутності протипоказань.

Усунення побічних ефектів (нудоти та блювання):

— якщо у жінки було блювання протягом 2 годин після приймання їжі, їй нале­жить прийняти дозу повторно;

— якщо блювання повторюється, ввести таблетки у піхву.

Якщо жінка приймала таблетки невідкладної контрацепції на фоні вагітності, по­яснюють, що це немає шкідливого впливу на внутрішньоутробний розвиток плода. Однак рішення про виношування вагітності залишається за жінкою.

Рис. Д.23. Алгоритм призначення невідкладної контрацепції

Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невід­кладної контрацепції, проводиться оцінка на вагітність.

Якщо з метою невідкладної контрацепції було введено ВМС, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від жінки.

Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять кон­сультування щодо методів регулярної контрацепції.

Левоноргестрел та міфепристон більш ефективні для невідкладної контрацепції, але мають допустимі побічні ефекти (А).