Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності — це розрив плодових оболонок у терміні < 37 тиж гестаційного віку до початку пологової діяльності. Якщо проміжок між розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності і початком пологової діяльності перевищує 24 год, цей стан визначають як тривалий безводний проміжок.
Передчасний розрив плодових оболонок спостерігається у 10-15 % вагітностей, в тому числі в 10 % випадків при доношеній вагітності. Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності спостерігається в 2-3 % вагітних, але він асоційований з 30-40 % передчасних пологів та 10 % перинатальної смертності. Синдром гіалінових мембран розвивається у 1040 % випадків і є відповідальним за 30-70 % випадків неонатальної смертності. Інфекційні ускладнення розвиваються у 15-30 % пацієнток, включаючи хоріоамніо- ніт (20-40 %), ендометрит, інфекції плода. Неонатальний сепсис є причиною 320 % випадків неонатальної смертності. Хоріоамніоніт призводить до 4-кратного збільшення неонатальної смертності і 3-кратного зростання неонатальної захворюваності внаслідок синдрому гіалінових мембран, сепсису і внутрішньошлуночкових крововиливів.Повторний передчасний розрив плодових оболонок спостерігається при недоношеній вагітності у 20-30 % пацієнток, порівняно з 4 % — при доношеній вагітності.
-------------- Фактори ризику передчасного розриву плодових оболонок---------------------
Передчасний розрив плодових оболонок в анамнезі
Цервіковагініт (неспецифічний, ЗПСШ, TORCH-інфекції, в тому числі гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, в-гемолітичний стрептокок групи В)
Істміко-цервікальна недостатність (неповноцінність шийки матки)
Паління
Амніоцентез
Попередні операції на шийці матки
Вагінальна кровотеча в І або ІІ триместрах вагітності Багатоводдя
Захворювання сполучної тканини (синдром Еглерса — Данлоса) Тривале вживання стероїдів
Безпосередньою причиною передчасного розриву плодових оболонок може бути кілька факторів, які призводять до зменшення міцності хоріоамніотичної оболонки: фізичний стрес, бактерії, збільшення продукції протеаз макрофагами, еластази, фосфоліпази, цитокінів та ейкозаноїдів, які сприяють зростанню скоротливої активності матки, структурним змінам шийки матки, зменшенню міцності плодових оболонок та їх розриву.
Отже, передчасний розрив плодових оболонок скоріш є біохімічним, ніж механічним процесом. Такі фактори, як статевий акт, цервікальне дослідження, зміни атмосферного тиску, чоловіча стать плода, фізичні вправи, дефіцит вітамінів і мінералів, кількість пологів в анамнезі вже не вважають відповідальними за передчасний розрив плодових оболонок. Фактори ризику передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності подібні до таких при передчасних пологах.Передчасний розрив плодових оболонок до 37 тиж гестації часто асоціюється з передчасним розродженням і хоріоамніонітом. Без будь-якого втручання у 50 % пацієнток з розривом плодових оболонок пологи тривають протягом 24 год, а у 75 % — протягом 48 год. Цей показник зворотно корелює з гестаційним віком плода: чим менший гестаційний вік, тим пізніше починаються пологи. Якщо приймається рішення щодо продовження вагітності, зростає ризик хоріоамніоніту, передчасного відшарування плаценти, випадіння пупкового канатика, а також септичних і тромбоемболі- чних ускладнень.
Ускладнення передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності
Випадіння пупкового канатика, особливо при неголовних передлежаннях
Зростання частоти кесаревого розтину у зв’язку з неголовним передлежанням
Гіпоплазія легенів плода, ортопедичні деформації при тяжкому, ранньому або тривалому маловодді (синдром амніотичних перетяжок)
Передчасне відшарування плаценти
Діагностика. Вагітні звичайно скаржаться на витікання рідини з піхви. Будь-яке посилення виділень з піхви, навіть при наявності стресового нетримання сечі, потребує виключення діагнозу передчасного розриву плодових оболонок.
Алгоритм дій лікаря при передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності включає такі процеси:
1) утримання від проведення вагінального дослідження (ризик генералізації інфекції з піхви і шийки матки у матку);
2) обстеження шийки матки у дзеркалах (пул-тест; наявність випадіння пупкового канатика, взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження);
3) підтвердження діагнозу шляхом аналізу рН виділеної рідини (нітразиновий тест). рН вагінального вмісту при вагітності дорівнює 4,5-5,5.
Якщо рН виділеної рідини > 6 (амніотична рідина має рН > 7), нітразиновий папір змінює забарвлення з жовтого на синє. Хибнопозитивний результат нітразинового тесту (< 10 % випадків) може бути внаслідок присутності у піхві сперми, крові, мила, трихомонадної інфекції або бактеріального вагінозу;4) виконання тесту «папороті». Беруть мазок із заднього склепіння піхви на предметне скло, висушують протягом 10 хв і досліджують під мікроскопом. Утворення візерунка «листка папороті» свідчить про присутність амніотичної рідини. Хибно- позитивні результати можуть бути при наявності у піхві сперми, а також тальку або відбитків пальців на склі;
5) застосування ультразвукового дослідження для визначення об’єму амніотич- ної рідини;
6) остаточне підтвердження діагнозу за допомогою тесту з барвником індигокарміном (тампон-тест). Барвник вводять в амніотичну порожнину шляхом амніоцен- тезу і контролюють його виділення на тампон, розміщений у піхві біля шийки матки;
7) моніторинг ознак хоріоамніоніту шляхом щоденного дослідження температури тіла, чутливості матки при пальпації, аналізів крові, сечі, піхвових виділень;
8) моніторинг ЧСС плода.
Лікування передчасного розриву плодових оболонок залежить від гестаційного віку плода. Принциповим положенням ведення вагітності з передчасним розривом плодових оболонок є баланс між досягненням зрілості легенів плода і недопущенням розвитку хоріоамніоніту. В період між 32 і 36-м тижнями гестації ризик ускладнень, пов’язаних з недоношеністю, мотивує продовження вагітності, а ризик проблем, які можуть виникнути внаслідок розвитку хоріоамніоніту, спонукає до розродження. Вважають, що ризик розвитку інфекції є більшим, але це положення постійно дискутується. Деякі фахівці вважають за доцільне очікування до 36-м тижнями, інші пропонують виконання тестів щодо зрілості легенів, починаючи з 32-го тижня гестації, і в разі їх зрілості (співвідношення лецитин/сфінгомієлін у амніотичній рідині > 2) виконання розродження. Існує також тактика розродження таких пацієнток у терміні 32-34 тиж незалежно від результату тестів на зрілість легенів або взагалі без його проведення.
Доведено, що застосування антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності збільшує латентний період до початку пологів. Звичайно для профілактики хоріоамніоніту призначають ампіцилін (амоксицилін) і/ або еритроміцин. Тривають дискусії щодо ефективності призначення токолізу і кортикостероїдів (ризик імуносупресії) за умови передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності. Токоліз звичайно не має ефекту і може навіть бути небезпечним у разі розвитку хоріоамніоніту. Але більшість фахівців рекомендують проводити токоліз протягом 48 год, особливо при глибокій незрілості плода, щоб виграти час для призначення кортикостероїдів, які можуть зменшити ризик легеневих ускладнень у плода.
Розродження. Розродження у разі ПРПО при недоношеній вагітності у 50 % пацієнток відбувається через 24-48 год після розриву оболонок і у 70 % — протягом 7 днів.
Загальні рекомендації щодо ведення пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності можуть бути такими:
1) пологи не зупиняються при наявності активної пологової діяльності, інфекції або гіпоксії плода;
2) розродження виконують при зрілості легенів плода незалежно від гестаційно- го віку;
3) розродження здійснюють, якщо ризик недоношеності є меншим, ніж ризик інфекції (32-34 тиж);
4) при передчасному розриві плодових оболонок у терміні 34-36 тиж гестації звичайно проводиться індукція пологів.