Плодові оболонки і плацента

Трофобласт

На початку другого місяця ембріогенезу трофобласт має велику кількість вто­ринних і третинних ворсинок, які надають йому променистого вигляду. Ворсинки занурені у мезодерму хоріонічної пластинки, а на периферії прикріплюються до ма­теринської децидуальної оболонки за допомогою зовнішнього шару цитотрофоблас­та.

Протягом наступних місяців від стовбурових ворсинок відростають численні дрібні гілочки в оточуючі лакунарні та міжворсинчасті простори. Спочатку ці вор­синки примітивні, але до початку четвертого місяця клітини цитотофобласта і деякі сполучнотканинні клітини зникають. Таким чином, материнську і плодову судинну систему розмежовують лише синцитій і ендотеліальна стінка кровоносних судин ворсинок хоріона. Синцитій може потоншуватись, і великі його сегменти з кількома ядрами відриваються, потрапляють у міжворсинчасті кров’яні лакуни. Такі уламки — синцитіальні вузли — потрапляють у материнську судинну систему і звичайно дегенерують, не спричинюючи жодних симптомів. Зникнення клітин цитотрофо­бласта починається від менших ворсинок і переходить на більші. Хоча деякі елемен­ти цитотрофобласта залишаються у великих ворсинках, вони не беруть участі в обміні речовин між материнською і плодовою системами кровообігу.

Ворсинчастий хоріон і основна децидуальна (відпадна) оболонка

У перші тижні розвитку ворсинки вкривають усю поверхню хоріона. Протягом вагітності ворсинки на ембріональному полюсі продовжують рости і поширювати­ся, даючи початок ворсинчастому хоріону. Ворсинки на протилежному полюсі деге­нерують, і до третього місяця ембріогенезу утворюється гладкий хоріон.

Рис. 5.10. Співвідношення плодових оболонок і стінки матки:

1 — гладкий хоріон; 2 — капсулярна децидуальна оболонка; 3 — хоріонічна по­рожнина; 4 — парієтальна децидуальна оболонка; 5 — базальна децидуальна обо­лонка; 6 — злиття парієтальної децидуальної оболонки, гладкого хоріона й амніо­на; 7 — плацента; 8 — ворсинчастий хоріон; 9 —амніотична порожнина; 10 — жовт­ковий мішок; 11 — порожнина матки; 12 — амніотична порожнина

речовин, є ворсинчастий хоріон, що разом із відпадною оболонкою утворює плацен­ту. При злитті амніона і хоріона утворюється амніохоріальна оболонка, яка обліте- рує хоріонічну порожнину. Саме ця оболонка і розривається під час пологів (при відходженні навколоплідних вод).

Структура плаценти

На початку четвертого місяця розвитку плацента є сформованою і складається з двох частин: плодової частини, утвореної ворсинчастим хоріоном, і материнської частини, утвореної основною відпадною оболонкою.

Протягом 4-5 міс відпадна оболонка утворює численні перегородки — дециду­альні септи, які виступають у міжворсинчасті простори, але не досягають хоріоніч- ної пластинки. Такі септи мають серцевину з материнської тканини. Але їхня поверх­ня вкрита шаром синцитію, який відмежовує материнську кров у міжворсинчастих лакунах від плодової тканини ворсинок. Завдяки розвитку септ плацента розділяється на відділи — котиледони. Внаслідок того, що децидуальні септи не досягають хоріо- нічної пластинки, міжворсинчасті простори різних котиледонів зберігають між со­бою контакт.

Разом з ростом плода і розширенням матки має місце ріст плаценти. Збільшення площі поверхні плаценти відбувається відповідно до збільшення матки, наприкінці вагітності плацента займає близько 15-30 % внутрішньої поверхні матки. Зростан­ня товщини плаценти зумовлене розгалуженням існуючих ворсинок, а не їх подаль­шою пенетрацією в материнські тканини.

Плацента при доношеній вагітності

Наприкінці вагітності плацента має дископодібну форму, діаметром 15-25 см, товщиною близько 3 см, масою 500-600 г. Під час третього періоду пологів вона відривається від стінки матки і приблизно через 30 хв після народження дитини виштовхується з порожнини матки. Якщо розглянути плаценту після народження, з материнського боку можна розрізнити 15-20 злегка виступаючих ділянок — котиле- донів, укритих тонким шаром основної відпадної оболонки.

Плодова поверхня плаценти повністю вкрита хоріонічною пластинкою. Чис­ленні великі артерії і вени (хоріонічні судини) сходяться до пупкового канати­ка. Хоріон вкритий амніоном. Прикріп­лення пупкового канатика є переважно ексцентричним, може мати місце крайо­ве і оболонкове прикріплення (рис. 5.11).

Зміни плаценти наприкінці вагітності обумовлені зменшенням обміну між дво­ма системами кровообігу і включають:

1) збільшення кількості фіброзної ткани­ни у ворсинках; 2) потовщення базаль­них мембран у капілярах плода; 3) обліте­рацію малих капілярів ворсинок;

4) відкладання фібриноїду на поверхні ворсинок у зоні з’єднання і на хоріонічній пластинці. Посилене утворення фібриної- ду може зумовити інфаркти лакун і ко- тиледонів плаценти (котиледон набуває білого кольору).

Клінічні кореляції

Рис. 5.11. Плацента наприкінці вагітності:

1 — судини ендометрія; 2 — ворсинки хорі­она; 3 — базальна децидуальна оболонка; 4 — плацентарна перетинка; 5 — амніон; 6 — гладкий хоріон; 7 — ворсинчастий хоріон; 8 — пуповинні артерії; 9 — пуповинна вена

Аномалії плаценти. У нормі плацента імплантується на передній або задній стінці матки. Під передлежанням плацен­ти (placenta previa) розуміють її аномаль­ну імплантацію над внутрішнім зівом шийки матки: 1) повне передлежання плаценти — плацента повністю перекриває внутрішній зів; 2) часткове передлежання плаценти — плацента частково перекри­ває внутрішній зів; 3) крайове передлежання плаценти — край плаценти досягає краю внутрішнього зіва; 4) низьке прикріплення плаценти (низька плацентація) — плацента розміщується в нижньому матковому сегменті, але не досягає краю внут­рішнього зіва.

Аномалії прикріплення плаценти включають такі стани: приросла плацента (placenta accreta) — патологічна інвазія плаценти у поверхневий шар міометрія з повною або частковою відсутністю базальної децидуальної оболонки; вросла пла­цента (placenta increta) — патологічна інвазія плаценти у всю товщу міометрія; про­росла плацента (placenta percreta) — патологічна інвазія плаценти з наскрізним про­никненням у міометрій і периметрій, іноді з проникненням у прилеглі структури.

Приросла плацента призводить до неможливого відокремлення плаценти від стінки матки при народженні плода, що може призвести до масивної кровотечі, шоку і смерті матері. Інші аномалії плаценти включають більш рідкісні стани: 1) валопо­дібна плацента (placenta circumvallata) — оболонки подвоюються позаду її краю, утворюючи щільне кільце навкруги периферії плаценти; 2) плацента у формі покри­вала (placenta velamentous); 3) резервна плацента (placenta Succenturiata) — додаткова частка плаценти, яка імплантується на деякій відстані від решти плаценти; 4) пере- длежання судин пупкового канатика (vasa previa) — оболонкове прикріплення пуп­кового канатика, коли судини плода проходять над внутрішнім зівом. Такий стан може спостерігатися при placenta velamentous і placenta Succenturiata.

Кровопостачання плаценти

Котиледони отримують кров з 80-100 спіральних артерій, що пронизують деци- дуальну пластинку і входять у міжворсинчасті простори з майже регулярними про­міжками. Просвіт спіральних артерій є вузьким, тому тиск крові у міжворсинчасто- му просторі високий. Завдяки цьому кров потрапляє на значну глибину у міжвор- синчасті простори і омиває численні ворсинки хоріона оксигенованою кров’ю. Коли тиск зменшується, кров повертається з хоріонічної пластинки в децидуальну обо­лонку і звідти — у вени ендометрія. Таким чином, кров із міжворсинчастих лакун повертається у материнську циркуляцію через вени ендометрія.

Міжворсинчастий простір зрілої плаценти вміщує близько 150 мл крові, яка онов­люється 3-4 рази за хвилину і омиває ворсинки хоріона, площа поверхні яких коли­вається від 4 до 14 м². Але плацентарний обмін відбувається не в усіх ворсинках, а лише в тих, де судини плода тісно контактують із синцитіальним покривом. У цих ворсинках синцитій утворює додаткові мікроворсинки, які збільшують площу кон­такту, а отже, швидкість обміну між кров’ю матері та плода.

Плацентарний бар’єр, що відокремлює кров матері від крові плода, спочатку скла­дається із чотирьох шарів:

1) ендотелію судин плода;

2) сполучної тканини серцевини ворсинки;

3) цитотрофобластичного шару;

4) синцитію.

З четвертого місяця плацентарна мембрана стоншується завдяки тому, що ендо­телій судин вступає у тісний контакт із синцитіальною мембраною, чим досягається збільшення швидкості обміну. Але плацентарний бар’єр може пропускати багато речовин. Враховуючи, що материнська кров у міжворсинчастому просторі відокрем­лена від крові плода похідними хоріона, плаценту людини відносять до гемохоріаль- ного типу.

Функції плаценти

Основні функції плаценти включають:

1) газообмін між кров’ю матері та плода;

2) живильну функцію (обмін метаболітів та електролітів між матір’ю і плодом);

3) гормональну функцію (продукція гормонів);

4) передачу материнських антитіл, які забезпечують пасивний імунітет плода;

5) детоксикаційну функцію (детоксикація деяких речовин).

Обмін газами. Обмін газів у плаценті (кисень, вуглекислий газ, окис вуглецю) відбувається шляхом простої дифузії. Але кількість кисню, що досягає плода у складі материнської крові, первинно залежить від швидкості кровотоку, а не від дифузії. Враховуючи, що плід поглинає з материнської крові 20-30 мл кисню щохвилини, навіть коротка перерва у постачанні кисню є смертельною для плода.

Обмін живильними речовинами та електролітами також є інтенсивним і збільшується при прогресуванні вагітності.

Передача материнських антитіл. Материнські антитіла поглинаються синцитіо- трофобластом шляхом піноцитозу з подальшим транспортуванням у капіляри пло­да. У такий спосіб плід отримує материнські антитіла, які належать до імуногло- булінів класу G (Ig G), класу 7S, і набуває пасивного імунітету проти дифтерії, віспи, кору, але не отримує імунітету проти вітряної віспи, коклюшу та ін. Пасив­ний імунітет є дуже важливим, оскільки до народження плід має обмежену здатність продукування власних антитіл.

Гормональна функція. Основними гормонами, що синтезуються в плаценті, є про­гестерон, естріол, хоріонічний гонадотропін і соматомамотропін (плацентарний лак­тоген). Плацента продукує деяку кількість інших гормонів: хоріонічний адренокор- тикотропін, хоріонічний тиротропін, релаксин, рилізинг-гормони, нейропептид Y, інгібін і активін та ін.

Наприкінці четвертого місяця плацента продукує достатню кількість прогесте­рону для збереження вагітності у разі видалення жовтого тіла або недостатності його функції. Плацентарні гормони, ймовірно, синтезуються синцитіотрофобластом. Окрім прогестерону, плацента протягом вагітності продукує естрогени (переважно естріол), кількість яких досягає максимуму в кінці вагітності. Високі концентрації естрогенів стимулюють ріст матки і молочних залоз.

Синцитіотрофобласт також продукує хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), дія якого подібна до лютеїнізуючого гормону передньої частки гіпофіза (ЛГ). Хоріоніч- ний гонадотропін людини екскретується з сечею матері; за його рівнем у крові та сечі проводять діагностику і моніторинг вагітності ранніх термінів.

Соматомамотропін (плацентарний лактоген) є подібним до гормону росту і за­безпечує плоду пріоритет у використанні глюкози з материнської крові, отже він має до певної міри діабетогенну (контрінсулярну) дію.