Спеціальні методи об’єктивного обстеження
Тривога пацієнтки щодо можливого посилення болю протягом гінекологічного обстеження часом утруднює його проведення і визначення діагнозу. Тому дуже важливим є досягнення максимально повного фізичного і психічного розслаблення пацієнтки під час обстеження.
Уважне, чутливе відношення до пацієнтки і конфіденційність допомагають досягненню цієї мети. Протягом обстеження лікар повинен коментувати свої дії перед виконанням кожної процедури. Обов’язковим є достатнє освітлення.Спеціальні (гінекологічні) методи дослідження можуть бути клінічними, лабораторними та інструментальними.
Гінекологічне обстеження включає обстеження зовнішніх статевих органів, дослідження шийки матки та стінок піхви за допомогою піхвових дзеркал, піхвове і дворучне (бімануальне) піхвове дослідження, у разі необхідності — ректопіхвове або ректоабдомі- нальне дослідження.
Дослідження органів таза проводиться на гінекологічному кріслі, в так званій «літо- томічній позиції», із зігнутими стегнами і колінами, приведеними до живота, при випорожненому сечовому міхурі. Лікар виконує обстеження зовнішніх статевих органів (соромітні губи, клітор, бартолінові залози, дівоча перетинка, промежина), обстеження і пальпацію (в рукавичках) внутрішніх статевих органів, зовнішнього отвору сечівника, пара- уретральних ходів, визначає наявність запальних змін, пігментації, об’ємних утворень (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Обстеження зовнішніх статевих органів (вульва, промежина, зовнішній отвір уретри). Обережне натиснення в ділянці парауретральних залоз для виявлення гнійних виділень
Піхву і шийку досліджують за допомогою спеціальних дзеркал (рис. 1.5). Перед уведенням дзеркал у піхву (під кутом приблизно 45°) необхідно забезпечити розслаблення м’язів леваторів. Для цього застосовують такий прийом: вводять у піхву вказівний палець і обережно натискають униз.
Дзеркала повинні бути теплими, при необхідності проводять їх зволоження теплою водою.Під час введення дзеркал визначають колір, складчастість, наявність об’ємних мас у піхві.
При обстеженні шийки матки звертають увагу на її форму, вигляд зовнішнього зіва, колір, наявність поліпів. У жінок, які не народжували через природні пологові шляхи, зовнішній зів округлий; у жінок, які мали піхвові пологи — має вигляд горизонтальної щілини, можливо, з боковими надривами. У молодих жінок, а також при вживанні ораль- них контрацептивів може спостерігатися латеральне пересування межі плоского і циліндричного епітелію на шийці матки. Після обстеження шийки матки беруть мазок для мікроскопічного і бактеріологічного (звичайно з цервікального каналу, уретри і задньо-
Рис.1. 5. Дослідження піхви і шийки матки за допомогою дзеркал
Рис. 1.6. Піхвове дослідження
Рис. 1.7. Пальпація бартолінової залози
го склепіння піхви), і цитологічного (плоскоклітинно-циліндричного з’єднання епітелію шийки матки) дослідження. Більшість передракових та злоякісних процесів шийки матки беруть початок із зони межі плоского і циліндричного епітелію.
Піхвове дослідження проводять вказівним і середнім пальцями однієї руки. Пальцями другої руки розводять соромітні губи. Великим і вказівним пальцем промацують місце локалізації бартолінових залоз (рис. 1.6). Спочатку в піхву вводять один палець, обережно натискують ним на промежину. Вказівний і середній пальці вводять у піхву так, щоб відведений великий палець був направлений допереду, але не торкався чутливих зон (клітора) (рис. 1.7).
При дворучному піхвовому дослідженні пальпацію матки, придатків, уретри проводять двома руками: два пальці однієї руки в стерильних рукавичках вводять у піхву; другу руку розміщують на передній черевній стінці (рис.
1.8, рис. 1.9). Проводять пальпацію органів таза через переднє, заднє (матка) і бокові склепіння піхви (придатки матки). У нормі при рухах шийки матки пацієнтка не відчуває болючості. При пальпації матки виз-
Рис. 1.8. Дворучне піхвове дослідження матки
Рис. 1.9. Дворучне піхвове дослідження придатків
Рис. 1.10. Ректовагінальне дослідження
начають її розмір, форму, положення (ante- flexio, retroflexio), контури і рухливість. Розміри матки визначають орієнтовно в «тижнях вагітності». Пальпація яєчників є складною і навіть неможливою в препубертатно- му і постменопаузальному періодах, а також у жінок, котрі вживають оральні контрацептиви.
У разі необхідності проводять також ректальне (при визначенні стану органів задньої частини таза у дівчаток) і ректовагінальне дослідження (для визначення стану крижово-маткових зв’язок, при retroflexio uteri, при нетриманні сечі, генітальних пролапсах) (рис. 1.10). Перед виконанням цих досліджень бажане випорожнення кишечнику.
Збирання анамнезу й об’єктивне обстеження проводяться з метою виявлення проблем не тільки в разі наявних патологічних симптомів, а й при безсимптомному перебігу захворювання. Всі одержані дані фіксуються в медичній карті (історії хвороби) пацієнтки і служать підставою для вироблення додаткового діагностичного і лікувального плану.