Судомні розлади

Епілепсія

Близько 20 000 жінок із судомними розладами щороку мають пологи. Вагітність у таких пацієнток супроводжується ризиком природжених вад розвитку плода, мимо­вільних викиднів, перинатальної смерті, збільшенням частоти судомних нападів.

Запропоновано численні теорії, які пояснюють механізм збільшення епілептич­ної активності під час вагітності. Зростання рівня циркулюючих естрогенів призво­дить до посилення функції ензиму P₄₅₀, що сприяє посиленню метаболізму антиепі­лептичних препаратів у печінці. Також відомо, що кліренс креатиніну під час вагіт­ності зростає на 50 %, що впливає на метаболізм таких препаратів, як карбамазепін, примідон, бензодіазепін. Зростання загального об’єму крові та сполучене з ним

Таблиця 19.3

Антиконвульсанти, які застосовуються при вагітності

збільшення об’єму розподілу (V_d) спричинюють зниження рівня циркулюючих у крові антиепілептичних препаратів.

Збільшення рівнів як естрогенів, так і прогестерону може спричинювати прямий вплив на судомну активність під час вагітності. Епілептогенами вважають естроге­ни, які зменшують поріг чутливості до виникнення судом. Так, зростання рівня ест­рогенів у ІІІ триместрі вагітності сприяє збільшенню судомної активності в цей пе­ріод. З іншого боку, наводяться дані, що прогестерон може чинити антисудомний ефект. Так, було показано зменшення частоти епілептичних нападів у жінок у лю- теїнову фазу менструального циклу.

Вплив антиепілептичних препаратів на природжені аномалії розвитку плода. Ан- тиепілептичні препарати, як при комбінованому застосуванні, так і при монотерапії чинять тератогенний ефект на плід, що проявляється 4-5-разовим збільшенням час­тоти щілини губи і піднебіння плода, 3-4-разовим зростанням випадків аномалій сер­цево-судинної системи плода (табл. 19.4). При застосуванні карбамазепіну і вальп- роату збільшується частота дефектів нервової трубки. При віддалених спостережен­нях діти від матерів, які застосовували антиепілептичні препарати під час вагітності, в багатьох випадках мають аномальні результати електроенцефалографії (ЕЕГ), за­тримку ментального розвитку та низький коефіцієнт інтелекту (IQ).

Механізм тератогенності антиепілептичних препаратів повністю не розшифро­ваний. Фенобарбітал, примідон і фенітоїн діють як антагоністи фолієвої кислоти.

Таблиця 19.4

Аномалії розвитку плода, асоційовані із застосуванням матір’ю антиепілептичних препаратів

Відомо, що дефіцит фолієвої кислоти є фактором ризику аномалій нервової трубки. Отже, вони можуть мати спільний центральний механізм дії як дизруптори нормаль­ного процесу органогенезу.

Ведення вагітності. Враховуючи, що політерапія епілепсії посилює ризик ано­малій розвитку плода, на доконцепційному етапі пацієнток консультують щодо не­обхідності переходу перед заплідненням на лікування одним препаратом мінімаль­но можливою дозою. Пацієнтки, які не мають судомних нападів протягом 2-5 років, можуть взагалі відмовитися від застосування антиепілептичних препаратів перед за­плідненням. У зв’язку з тим, що високі рівні в плазмі крові вальпроєвої кислоти ма­ють більший тератогенний ефект, цей препарат призначають 3-4 рази на день (замість двох разів) для зменшення його пікової концентрації в плазмі. Пацієнток з епілеп­сією обов’язково слід повідомити, що вони мають збільшений ризик (4-6 %) приро­джених аномалій розвитку плода, ніж у загальній популяції (2-3 %). Рекомендують консультацію генетика. Хворим на епілепсію призначають додаткове вживання фо­лієвої кислоти (4 мг на день) до запліднення, особливо тим, що одержують лікуван­ня вальпроєвою кислотою та карбамазепіном.

У зв’язку з високим ризиком аномалій розвитку плода виконують дослідження рівня АФП у сироватці крові матері, а також повторний ультразвуковий скринінг у терміні 19-20 тиж гестації. Особливу увагу приділяють уважному обстеженню об­личчя, центральної нервової системи і серця плода. Деякі фахівці рекомендують про­ведення генетичного амніоцентезу для визначення рівня АФП і ацетилхолінестера- зи в амніотичній рідині.

Останні дослідження свідчать, що близько 38 % вагітних з епілепсією потребу­ють зміни дози антиепілептичних препаратів протягом періоду гестації. Тому конт­роль вільного рівня антиепілептичних препаратів у крові вагітної рекомендують про­водити щомісяця.

Пологи і розродження у пацієнток з епілепсією потребують уважного моніторин­гу стану матері та плода. Про розродження пацієнтки з епілепсією завчасно повідом­ляють всю необхідну медичну бригаду: досвідчених акушерів-гінекологів, невропа­толога, анестезіолога, неонатолога, акушерок і медичних сестер. Рівень у крові анти- епілептичних речовин визначають перед пологами. Якщо рівень низький, дозу пре­парату дещо збільшують або виконують внутрішньовенне введення бензодіазепінів або фенітоїну (20 мг/кг маси тіла). Слід враховувати, що ці препарати спричинюють респіраторну депресію у матері та плода. Лікування судомного нападу в пологах здійснюють звичайно фенітоїном, на відміну від застосування магнію сульфату при прееклампсії (див. розділ «Невідкладні стани в акушерстві»). При гострій гіпоксії пло­да виконують кесарів розтин.

Існують дані щодо збільшення ризику спонтанних крововиливів у новонародже­них від матерів з епілепсією внаслідок пригнічення вітамін-К-залежних факторів згор­тання крові (ІІ, VII, IX, X) вторинно у зв’язку зі зростанням метаболізму вітаміну К і пригніченням трансплацентарного транспорту вітаміну К, зумовленого дією анти- епілептичних препаратів. Якщо ризик крововиливів невеликий, більш доцільно про­водити консервативне ведення таких новонароджених, ніж агресивне застосування вітаміну К у кінці вагітності. Після розродження відразу оцінюють стан системи ге­мостазу новонародженого і, в разі необхідності, призначають йому вітамін К. Якщо в пуповинній крові виявляють дефіцит факторів згортання крові, призначають пе­реливання свіжозамороженої плазми плода.

Отже, алгоритм ведення вагітності та пологів у пацієнток з епілепсією включає такі кроки:

1) щомісячна оцінка загального і вільного рівня антиепілептичних препаратів у крові вагітної;

2) рання генетична консультація;

3) аналіз рівня АФП у сироватці крові матері;

4) повторний ультразвуковий скринінг у 19-20 тиж для виявлення можливих ано­малій розвитку плода;

5) можливе проведення амніоцентезу для визначення рівня АФП і ацетилхоліне- стерази в навколоплідних водах;

6) можливе призначення вітаміну К 20 мг/день з 37-го тижня вагітності;

7) розродження пацієнток ex consilium у присутності невропатолога, анестезіоло- га і неонатолога; уважний моніторинг матері та плода; профілактика і лікування су­дом шляхом внутрішньовенного введення фенітоїну (20 мг/кг маси);

8) кесарів розтин при гострій гіпоксії плода;

9) оцінка стану системи гемостазу новонародженого, профілактичне введення віта­міну К; при дефіциті факторів згортання крові — свіжозамороженої плазми.