Вузький таз
В акушерстві виділяють поняття анатомічно і клінічно вузького таза.
Анатомічно вузький таз — таз, в якому хоча б один з його розмірів (діаметрів) зменшений на 1,5-2 см. Анатомічно вузький таз може бути функціонально повноцінним, якщо розміри плода є невеликими, а ступінь звуження таза є малим.
Якщо розміри плода не відповідають розмірам таза, то такий таз буде не лише анатомічно, а й клінічно вузьким (диспропорція між розмірами голівки плода і таза матері, плодово- тазова диспропорція, клінічно вузький таз). Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1-7 % і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).Клінічно вузький таз — це таз нормальної форми і розмірів, який стає функціонально вузьким протягом пологів (виникає диспропорція між розмірами плода і таза матері). Причинами клінічно вузького таза можуть бути великі розміри плода, аномальні передлежання плода, пухлини таза, які створюють механічні перешкоди просуванню плода пологовим каналом.
Кістки склепіння черепа плода з’єднані між собою не так щільно, як кістки обличчя і основи черепа, а за допомогою швів та тім’ячок, тому вони можуть змінювати свою конфігурацію, пристосовуючись до розмірів таза матері. Тип передлежання плода на початку пологів є найважливішою ознакою прогнозу піхвового розродження. Зігнуте положення голівки плода дозволяє їй вступити в таз малим косим розміром (diameter suboccipito-bregmatica), який у доношеного новонародженого дорівнює 9,5 см. Якщо стрілоподібний (сагітальний) шов локалізується не по середній лінії (асин- клітизм), діаметр сегмента голівки, який входить у таз, зростає.
Використовуються класифікації вузьких тазів за формою, ступенем та рівнем (порожниною) звуження.
Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначають за величиною справжньої кон’югати: при І ступені звуження таза справжня кон’югата становить 911 см; при ІІ — 7-9 см, при ІІІ — 5-7,5 см; при IV — менше 5 см.
При І ступені звуження таза і невеликих розмірах плода пологи звичайно закінчуються спонтанно, але можуть ускладнюватись аномальними передлежаннями голівки, слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки), розвитком клінічно вузького таза (плодово-тазової диспропорції). При більших ступенях звуження таза пологи є небезпечними (при ІІ ступені звуження) або неможливими (при ІІІ-IV ступені), що потребує виконання кесаревого розтину.Класифікація таза за формою звуження включає типи таза, що зустрічаються часто і рідкісні типи. До рідкісних типів належать косозміщений (асиметричний таз при вкороченій одній з кінцівці) і косозвужений таз, а також таз, деформований внаслідок екзостозу. До типів звуження таза, що зустрічаються частіше, належать загаль- норівномірнозвужений таз (аналог антропоїдного таза), плоский таз (аналог плати- пелоїдного) і поперечно звужений таз (аналог андроїдного таза) (табл. 14.5).
Розміри таза визначають при антенатальному обстеженні вагітної шляхом клінічної та, у разі необхідності, магнітно-резонансної пельвіметрії. При клінічному обстеженні звертають увагу на величину діагональної кон’югати, наявність екзостозів
Таблиця 14.5
Типи вузьких тазів за формою звуження
| Загальнорівномірнозвужений таз (пропорційне зменшення всіх діаметрів таза) | Інфантильний Чоловічий Карликовий |
| Плоский таз (зменшення прямих діаметрів таза) | Простий плоский таз (зменшені всі прямі діаметри) Плоскорахітичний таз (зменшений лише прямий діаметр площини входу в таз, інші — нормальні) Таз зі зменшенням прямого діаметра площини широкої частини порожнини таза |
| Поперечно звужений таз (зменшення поперечних розмірів) | Звуження поперечних діаметрів таза (чоловічий тип будови тіла, зменшення поперечного розміру крижового ромба < 10 см, гострий підлобковий кут) |
Рис. 14.4.
Прогностичні розміри виходу таза. Якщо поперечний діаметр виходу таза (міжгорбовий діаметр 1) звужений (5,5 см), піхвові пологи можливі завдяки довгому (10 см) задньому сагітальному діаметру (4): 1 — міжгорбовий діаметр — 5,5 см; 2 — лобковий симфіз; 3 — передній сагітальний діаметр — 7,7 см; 4 — задній сагітальний діаметр — 10 см; 5 — передньозадній діаметр, 14 см; 6 — куприкі деформацій, форму крижової западини і куприка, величину підлобкового кута, форму підлобкової дуги, хід бічних стінок таза, випинання сідничих остей, відстань між сідничними остями та сідничними горбами (рис. 14.4).
Вітчизняні акушери-гінекологи вимірюють розміри великого таза, крижовий ромб Міхаеліса та індекс Соловйова. У нормальному тазі форма ромба Міхаеліса наближається до квадрата зі стороною 11 см. При загальному звуженні таза ромб є витягнутим у довжину, при поперечно- звуженому тазі також зменшується поперечний розмір ромба, при плоскорахітич- ному зменшується його верхня половина. Товщину кісток приблизно оцінюють за окружністю променезап’ясткового суглоба (індекс Соловйова, дорівнює 14-18 см). Чим товстішими є кістки таза, тим менший його об’єм.
Класифікація вузьких тазів за рівнем звуження:
1) звуження входу в таз;
2) звуження порожнини таза;
3) звуження виходу таза;
4) загальне звуження таза.
Звуження входу в таз діагностується у випадку, коли прямий діаметр входу в таз менший 10 см або поперечний діаметр входу в таз менший 12 см. Прямий діаметр входу в таз визначають за допомогою діагональної кон’югати, віднімаючи від її величини 1,5 см. При зменшенні діагональної кон’югати < 11,5 см діагностують звуження входу в таз. Звуження тазового входу є частою причиною утворення аномальних (розгинальних) передлежань, випадання пупкового канатика і кінцівок плода. Може мати місце при плоскому (платипелоїдному) тазі.
Звуження порожнини малого таза не може бути точно визначеним, як звуження входу в таз, хоча, можливо, спостерігається частіше. Прогностичне значення має зменшення поперечного діаметра вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничими остями) до < 10 см.
При клінічній пельвіметрії виявляють випнуті сідничі ості, зближення бічних стінок таза, сплощення крижів. Спостерігається при поперечно звуженому (андроїдному), загальнорівномірнозвуженому (антропоїдному) тазі.Звуження виходу малого таза спостерігається менше ніж у 1 % випадків і діагностується тоді, коли поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничими горбами) < 8 см. Звуження переднього трикутника площини виходу таза, яке має місце у цьому випадку, обмежує простір для голівки плода і сприяє її відхиленню від лобкового симфізу. Можливість піхвових пологів у цьому випадку залежить від розмірів заднього трикутника, тобто від величини заднього сагітального діаметра виходу таза (див. рис. 14.4). Чим вужчим є підлобковий кут, тим більше голівка плода відхиляється від симфізу, що може призвести до глибоких розривів промежини. Ізольоване звуження виходу таза є досить рідкісним; частіше спостерігається поєднане звуження порожнини і виходу таза. Може мати місце при поперечно звуженому (андроїдно- му) тазі.
Загальне звуження малого таза спостерігається у випадку звуження всіх частин тазового каналу (загальнорівномірнозвужений таз, антропоїдний таз) і нерідко супроводжується первинною слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки).