Запальні захворювання органів таза
Гострий сальпінгіт, або гостре запальне захворювання органів таза, є найчастішим серйозним ускладненням інфекцій, що передаються статевим шляхом. Тільки у США щороку реєструється майже 1 млн випадків ЗЗОТ.
Економічні витрати на лікування ЗЗОТ у США становлять понад 3,5-4 млрд.доларів на рік, з урахуванням витрат на такі ускладнення ЗЗОТ, як безплідність і позаматкова вагітність (ризик збільшується в 6-10 разів).Безплідність розвивається більш ніж у 20 % хворих на ЗЗОТ, а ризик ектопічної вагітності у них збільшується в 10 разів. Інші ускладнення ЗЗОТ, такі як тубооваріальні абсцеси, хронічний тазовий біль (у 20 % випадків), диспареунія і спайковий процес органів таза можуть також потребувати хірургічного втручання, що збільшує загальну вартість лікування і захворюваність, асоційовану із ЗЗОТ.
Фактори ризику. Серед сексуально активних жінок захворюванісь ЗЗОТ є вищою у віковій групі 15-19 років (у 3 рази вища, ніж у віковій групі 25-29 років), що може бути пов’язано з поведінковими факторами (поведінка високого ризику у юних сексуально активних жінок). Це також може бути пов’язано зі зменшенням імунологічної резистентності у групі молодих жінок до патогенів, що передаються статевим шляхом, хоча патофізіологічні механізми цього феномену остаточно не з’ясовані. Крім того, юний вік не сприяє регулярному гінекологічному обстеженню цієї категорії пацієнток. Ще однією причиною більшої ураженості цієї категорії хворих може бути недостатня настороженість лікарів, які концентрують увагу лише на симптомах бактеріального вагінозу чи цервіци- ту, тимчасом як інфекція може прогресувати у ЗЗОТ (рис. 6.1).
Інші фактори ризику включають незаміжній статус, спринцювання піхви, наявність численних статевих партнерів, внутрішньоматкову контрацепцію, паління. Застосування бар’єрних контрацептивів зменшує ризик ЗЗОТ. Використання левоноргестрел-звільню- ючих ВМК («Мірена») асоціюється з меншим або відсутнім ризиком ЗЗОТ порівняно з мідьвміщуючими ВМК.
Етіологія. Основними мікроорганізмами, які вважаються причетними до розвитку ЗЗОТ, є гонококи (Neisseria gonorrhoeae) і хламідії (Chlamydia trachomatis). Зазвичай початок захворювання, спричиненого гонококами, є більш гострим і тяжким, ніж у разі хла- мідійної інфекції. Численні випадки первинної хламідійної інфекції є безсимптомними і діагностуються ретроспективно під час операцій з приводу трубно-перитонеальної безплідності. Але при бактеріологічному дослідженні контамінованого матеріалу верхніх відділів репродуктивного тракту звичайно виявляється полімікробна флора, в тому числі анаеробні мікроорганізми — Bacteroides species, факультативні бактерії, такі як Gardnerella, E. coli, H. influenzae і стрептококи.
Клінічна маніфестація. Основним симптомом гострого сальпінгіту є абдомінальний або тазовий (у ділянці придатків матки) біль. Характер болю може бути різним (ниючий, розриваючий, постійний); біль може бути однобічним чи двобічним. З іншого боку, у разі так званих «німих» форм ЗЗОТ, біль може бути відсутнім або малопомітним. Інші асоційовані симптоми включають збільшення вагінальних виділень із неприємним запахом, аномальні маткові кровотечі, диспептичні синдроми і дизурію. Лихоманка є найменш частим симптомом ЗЗОТ і спостерігається лише в 20 % випадків.
Діагностика. Діагноз грунтується на даних анамнезу (початок гострого болю і лихоманка після менструації у сексуально активних жінок, інколи нудота і блювання), клінічних симптомах і лабораторних ознаках: тазовий біль, підвищення температури тіла, лейкоцитоз у крові, підвищення ШОЕ і С-реак- тивного білка, болючість під час екскурсії шийки матки (симптом «канделябра») і
при пальпації придатків матки. Під час гінекологічного обстеження забирають вміст цер- вікального каналу для бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження.
Але в більшості випадків збудником ЗЗОТ є полімікробна флора, тому результати мікробіологічних досліджень не можуть зумовлювати режими лікування.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити збільшення діаметра маткової труби при накопиченні в ній рідини (гідросальпінкс, піосальпінкс, тубооваріальний комплекс) та наявність рідини в дугласовому просторі. Виділяють так звані мінімальні та додаткові клінічні критерії ЗЗОТ (табл. 6.2). У разі підтвердження діагнозу ЗЗОТ проводять скринінгові тести на сифіліс, ВІЛ і гепатити В і С.Диференційну діагностику ЗЗОТ проводять з апендицитом, дивертикулітом, інфекціями сечових шляхів, нефролітіазом, запальними захворюваннями кишок, ектопічною вагітністю, септичним абортом, ендометріозом, некрозом міоматозного вузла, перекручуванням придатків матки і розривом кісти яєчника.
Дефінітивний діагноз визначається при експлоративній лапароскопії. Ультрасоногра- фія не є чутливим методом для діагностики ЗЗОТ. Інколи ЗЗОТ може супроводжуватися синдромом Фітц — Хью — Куртіса (перигепатит, що супроводжується болем у правому верхньому квадранті живота, болючістю при пальпації печінки і підвищенням активності печінкових трансаміназ).
Лікування. Враховуючи серйозний ризик ускладнень, пацієнтки із ЗЗОТ підлягають госпіталізації. Особливої уваги заслуговують підлітки, а також пацієнтки, рефрактерні до амбулаторного лікування інфекції, з наявністю ВМК або ознаками тубооваріального абсцесу чи симптомів подразнення очеревини.
Принципи антибактеріальної терапії ЗЗОТ враховують необхідність впливу на гонококову, хламідійну інфекцію, грамнегативні аероби, стрептококи та анаеробну флору.
Лікувальнийрежим включає призначення цефалоспоринів широкого спектра дії та док- сицикліну, враховуючи полімікробну етіологію ЗЗОТ. Рекомендується введення цефок- ситину 2 г в/в кожні 6 год або цефотетану 2 г в/в кожні 12 год до ліквідації симптомів захворювання і додатково протягом 48 год із супутнім призначенням доксицикліну
Клінічні критерії ЗЗОТ
Таблиця 6.2
| Мінімальні | Додаткові |
| Сексуальна активність або недавні хірургічні процедури на шийці матки і матці | Підвищення температури тіла > 38,3 °С |
| Біль внизу живота | Патологічні виділення з цервікального каналу і піхви |
| Болючість при пальпації придатків матки | Підвищення ШОЕ і/або С-реактивного білка |
| Біль при екскурсії шийки матки | Лейкоцитоз |
| (ознака «канделябра») | Лабораторна ідентифікація гонорейної, хламідійної інфекції Ультразвукова візуалізація гідросальпінксу/піосальпінксу або тубооваріального комплексу Лапароскопічна ідентифікація запалення труб і/або піосальпінксу |
100 мг орально 2 рази на день протягом 10-14 днів.
При алергії до цефалоспоринів використовують кліндаміцин в/в 900 мг 3 рази на день і гентаміцин в/в 2 мг/кг маси тіла. Інший протокол лікування включає внутрішньовенне призначення цефуроксиму (1,5 г 2 рази на день), метронідазолу (0,5 г 2-3 рази на день).В амбулаторних умовах можливе призначення цефтріаксону (або іншого цефалоспорину ІІІ генерації — цефтізоксиму або цефотаксиму) 250-500 мг в/м 1 раз на день або цефокситину 2 г в/м і 1 г пробенециду орально разом з доксицикліном орально 100 мг 2 рази на день до зникнення симптомів захворювання (14 днів). Альтернативний режим включає офлоксацин 400 мг+метронідазол 500 мг двічі на день протягом 14 днів. Після нормалізації симптомів захворювання пацієнткам додатково призначають курс лікування доксицикліном орально по 100 мг 2 рази на день до 14 днів антибактеріальної терапії.
----------------------------- Режими антибактеріальної терапії ЗЗОТ------------------------------
Цефотетан 2 г в/в через 12 год або цефокситин 2 г в/в через 6 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год
Кліндаміцин 900 мг в/в через 8 год + гентаміцин в/в 2 мг/кг маси тіла,
з поступовим зменшенням дози до 1,5мг/кг через 8 год
Офлоксацин 400 мг в/в через 12 год + метронідазол 500 мг в/в через 8 год
Ампіцилін/сульбактам 3 г в/в через 6 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год
Ципрофлоксацин 200 мг в/в через 12 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год+ метронідазол 500мг в/в через 8 год
При вагітності ЗЗОТ є рідкісними, але в цих випадках застосовують лікування клінда- міцином і гентаміцином.