2.1.1. Внутренний механизм тромбообразования. Клеточный гемостаз.

Рассмотрим более подробно каскадный процесс тромбообразования. В данном случае речь идет о внутреннем механизме тромбообразования.

Этот механизм запускается повреждением (альтерацией) эндотелия сосудистой стенки.

Адгезивные белки субэндотелия (коллаген, фибронектин, тромбоспондин, фактор Виллебранда) связываются с рецепторами (интегринами) тромбоцитов и способствуют их прикреплению (адгезии) к сосудистой стенке. При активации тромбоцитов происходит образование и встраивание в мембрану этих клеток рецепторов агрегации («склеивания» тромбоцитов между собой) и рецепторов адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Биологически активные вещества, активирующие тромбоциты, выделяются поврежденными клетками эндотелия сосудов. В их число входят фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ), АДФ, тромбин и некоторые другие. Кроме того, активация тромбоцитов происходит и под влиянием катехоламинов и серотонина. Указанные активаторы тромбоцитов соединяются с рецепторным аппаратом этих клеток, что приводит к повышению уровня внутриклеточного Са⁺⁺ за счет выхода его из внутриклеточных депо (из так называемых «электронно-плотных» гранул) и повышению поступления Са⁺⁺ в тромбоциты из внеклеточной среды. Повышение концентрации Са⁺⁺ в протоплазме тромбоцитов способствует дегрануляции a-гранул тромбоцитов, выходу из этих гранул таких биологически активных веществ (белков) как тромбоспондин, фактор Виллебранда, фибриноген, обеспечивающих агрегацию и адгезию тромбоцитов. Кроме того, помимо Са⁺⁺ из электронно-плотных гранул во внеклеточную среду поступают серотонин и АДФ.

Таблица 1 Тромбоцитарные (клеточные, пластинчатые) факторы свертывания крови Фактор 1 – тромбоцитарный глобулин-акцелератор. По своему действию идентичен V плазменному фактору свертывания крови – Ас-глобулину.

Фактор 2 – фибринопластический фактор (акцелератор тромбина). Ускоряет превращение фибриногена в фибрин.

Фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин.

Фактор 4 – антигепариновый фактор. Предотвращает ингибирующее действие антитробина III (плазменного кофактора гепарина) на тромбин крови.

Фактор 5 – свертываемый фактор (тромбоцитарный фибриноген). Участвует в формировании рецепторов тромбоцитов к фибриногену плазмы крови.

Фактор 6 – тромбостенин. Сократительный белок тромбоцитов (актимиозиновый комплекс), обеспечивающий ретракцию тромба

Фактор 7 – тромбоцитарный котромбопластин.

Фактор 8 – антифибринолизин. Белковый фактор, препятствующий преждевременному лизису фибрина

Фактор 9 – фибринстабилизирующий фактор. По действию аналогичен XIII плазменному фактору свертывания крови.

Фактор 10 – серотонин.

Фактор 11 – аденозиндифосфат (АДФ).

Этап клеточного гемостаза завершается тем, что на поврежденном участке сосудистой стенки оседает и закрепляется слой тромбоцитов тесно связанных как между собой, так и субэндотелием сосудов. Образовавшаяся тромбоцитарная прослойка, белки субэндотелия, а также кининоген плазмы крови являются активаторами плазменного XII фактора свертывания крови (фактора Хагемана).

Таблица № 2. Плазменные факторы свертывания крови

По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозу в 1957 году плазменным факторам свертывания крови присвоены римские цифры, а тромбоцитарным (клеточным) факторам свертывания – арабские. Активированным плазменным факторам свертывания крови присваивается тот же номер, что и неактивированным, но с добавлением символа «а». Например, «Ха» - активированный десятый фактор свертывания крови.

Фактор I – фибриноген. Гликопротеин с массой 340 кДа, вырабатывается гепатоцитами в виде растворимой в плазме крови форме фибриногена А. Под воздействием тромбина (протеолитическое дробление молекулы) превращается в нерастворимый белок – фибрин, который и образует основное вещество тромба.

Фактор II – протромбин. Эуглобулин (разновидность глобулинов) синтезируется гепатоцитами при участии витамина К, под воздействием протромбиназы превращается в a, b и g-тромбины. Наибольшей свертывающей активностью обладает a-тромбин.

Фактор III – тканевый тромбопластин (апопротеин С). В относительно больших количествах содержится в тканях мозга, легких, сердца, кишечника. В небольших количествах может синтезироваться в моноцитах. Участвует в одном из путей образования протромбиназы.

Фактор IV – ионы кальция (Са⁺⁺). Играют ведущую роль в активации протромбиназы и превращении протромбина в тромбин, в ускорении превращения фибриногена в фибрин, ингибируют фибринолиз, участвуют в агрегагации тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка.

Фактор V – проакселерин (Ас-глобулин). Участвует в образовании кровяной протромбиназы, активируя фактор Х свертывания крови, способствует превращению протромбина в тромбин.

Фактор VI – акселерин (сывороточный Ас-глобулин).

Фактор VII – проконвертин (конвертин). Синтезируется в гепатоцитах в присутствии витамина К. В активную форму (конвертин, фактор VIIa) превращается под влиянием факторов XII, Xa, калликреина. Участвует в образовании протромбиназы и в превращении протромбина в тромбин. Наследственная недостаточность VII фактора приводит к развитию наследственной гипоконвертинемии – одному из петехиально-пятнистому типу кровоточивости.

Фактор VIII – антигемофильный глобулин А (плазменный тромбопластический фактор). Синтезируется в печени, селезенке, почках, эндотелии. В крови циркулирует в виде комплекса, состоящего из трех субединиц, из которых субединица VIII-фВ – фактор Виллебранда обеспечивает адгезию тромбоцитов к субэндотелию (коллагеновые волокна и микрофибриллы). Наследуемый недостаток субединицы VIII-ФВ приводит к развитию болезни Виллебранда – синячково-гематомного типа кровоточивости, а наследуемая недостаточность всего фактора VIII – к развитию гемофилии А.

Фактор IX – антигемофильный глобулин В (Кристмас-фактор). Синтезируется гепатоцитами, активируется с участием ионов кальция, при участии активированного VIII фактора и ионов кальция переводит Х фактор свертывания в активное состояние. Наследственная недостаточность IX фактора приводит к развитию гемофилии В (болезни Кристмаса).

Фактор Х – фактор Стюарта – Прауэра. Гликопротеин с массой 56 кДа. Синтезируется в гепатоцитах при участии витамина К. Врожденный недостаток Х фактора приводит к развитию болезни Стюарта – Прауэра (петехиально-пятнистый тип кровоточивости, редкое наследственное заболевание, характеризующиеся одновременным нарушением внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови).

Фактор XI – плазменный предшественник тромбопластина. Гликопротеин с массой 160 кДа. Наследственная недостаточность XI фактора приводит к повышенной кровоточивости, особенно после травм и операций.

Фактор XII – фактор контакта Хагемана. Гликопротеин с массой 80 кДа, обеспечивает процесс внутрисосудистой коагуляции, активирует прекалликреины плазмы крови, превращая их в калликреиы, которые, в свою очередь, участвуют в образовании кининов. Одновременно с участием во внутрисосудистой коагуляции является активатором фибринолиза. Наследственная недостаточность XII фактора приводит к развитию болезни Хагемана – значительному увеличению времени свертывания крови без геморрагических проявлений.

Фактор XIII – фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фактор Лаки – Лоранда). Гликопротеин с массой 340 кДа, защищает кровяной сгусток от преждевременного лизиса.

Рис. 1. Схема свертывания крови (по MacFarlane). Пояснения в тексте.

Примечание: 1. Пунктирными стрелками обозначены активирующие влияния;

2. Символ «а» указывает на то, что фактор свертывания крови активирован;

3. Названия факторов свертывания см. в приводимой справке.