Из истории изучения атеросклероза. Теории атеросклероза
Описание истории изучения атеросклероза следует начать с трудов Альбрехта фон Галлера (1708 - 1777 гг.) - известного ученого-естествоиспытателя, анатома, физиолога, хирурга, химика - все направления деятельности этого замечательного человека трудно перечислить.
Швейцарец по происхождению А.Галлер в период своей работы в Геттингенском университете описал (1755) жировые отложения в стенке сосудов, которым он присвоил название «атером».Систематические исследования атеросклероза относятся уже к XIX веку. Так Карл Рокитанский (1804 - 1878) известный австрийский патолог, чех по происхождению, в 1850 году опубликовал свои работы, в которых рассматривал атеросклеротические повреждения сосудов как результат проникновения («инкрустации») фибрина и тромботических компонентов в сосудистую стенку. Современник К.Рокитанского - великий немецкий патолог Рудольф Вирхов (1821 - 1902) считал, что атеросклеротиское повреждение сосудов связано с воспалительным процессом, в результате которого происходит раздражение и повреждение интимы, приводящее к дистрофии и жировой инфильтрации сосудистой стенки.
Большой вклад в изучение атеросклероза внес ученик и ассистент Р.Вирхова - Ю.Конгейм (1839 - 1884), который считал, что в основе развития атеросклероза лежит хроническое воспаление сосудистой стенки, завершающееся жировой дистрофией, склерозом и кальцинозом.
Как мы увидим из дальнейшего изложения, гипотезы Р.Вирхова и Ю.Конгейма о роли воспалительного процесса в патогенезе атеросклероза оказались весьма прозорливыми.
В 1911 году российские ученые Н.Н.Аничков (1885 - 1964) и С.С.Халатов (1884 - 1951) опубликовали результаты своих экспериментальных исследований, которые убедительно показали, что причиной атеросклероза является повышенное потребление с пищей продуктов, содержащих значительное количество холестерина. В дальнейшем, на основании данных своих исследований атеросклероза Н.Н.Аничков сформулировал инфильтрационную теорию этого заболевания, согласно которой атеросклероз развивается в результате повышенного накопления в сосудистой стенке холестерина при условии его недостаточного удаления и снижения метаболизма этого липида.
В середине прошлого века Н.Н.Аничков и С.С.Халатов трансформировали свою инфильтрационную теорию атеросклероза в «инфильтрационно- комбинационную», согласно которой важную роль в развитии атеросклероза играет не только холестерин пищевых продуктов, но и эндогенный холестерин, отложение которого в сосудистой стенке связано с расстройством нейро-гуморальной регуляции метаболизма липидного и белкового обменов организма.Морфогенез атеросклероза был подробно описан в 1958 году российским патологом В.Д.Цинзерлингом и другими авторами (пять стадий атеросклероза: липоидоз, липосклероз, атероматоз, атерокальциноз, атероматозная язва). В дальнейшем А.Л.Мясниковым и А.М.Вихертом (1962 - 1965) была описана так называемая «долипидная стадия» атеросклероза, в процессе развития которой нет явных морфологических изменений сосудистой стенки, но имеется только альтерация эндотелия сосудов, являющаяся пусковым механизмом всех дальнейших стадий патогенеза этого заболевания.
Представления о патогенезе атеросклероза были значительно расширены после появления исследований различных видов липопротеинов - сложных структур, образованных липидами (холестерином, эфирами холестерина, триглицеридами, фосфолипидами) и белками - апопротеинами, и их роли в транспорте холестерина как к сосудистой стенке и другим внесосудистым структурам, так и к печени для их утилизации и трансформации (Дж.Гофман, Д.С.Фредериксон, 1954, 1961, 1967). Схема транспортной функции липопротеинов различных видов получила законченный вид после открытия рецепторов липопротеинов двумя американскими учеными Дж.Л.Голдштейном и М.С.Брауном, получившим за открытие этих рецепторов и описание патогенеза семейной гиперхолестеринемии в 1985 году Нобелевскую премию.
В целом, не смотря на все еще имеющиеся «белые пятна», к 90-м годам прошлого века схема патогенеза атеросклероза, примирившая различные теории его происхождения, была вырисована достаточно полно. Принципиальные положения этой схемы заключались в следующем.
Атеросклероз начинается с повреждения эндотелия сосудов («теория ответа на повреждение», РРосс, А.Гломсет, А.Готто, РДжексон, 1976). Далее, в результате измененных отношений между эндотелиоцитами, макрофагами и некоторыми липопротеинами происходит сначала внутриклеточное, а затем и внеклеточное накопление липидов (холестерина). В свою очередь, альтерация сосудистой стенки способствует как развитию воспаления, так и пролиферации гладкомышечных клеток и синтезу ими коллагена, эластина и гликозаминогликанов, образующих покрышку и другие соединительнотканные элементы атеросклеротической бляшки. Рост, развитие, а в последующем, и разрыв атеросклеротической бляшки способствует образованию и отрыву тромбов, выходу атероматозных масс в просвет сосуда, инициации тромбоэмболических повреждений.Среди этиологических факторов, способствующих первичному повреждению эндотелия сосудов, патологи и клиницисты основную роль отводят артериальной гипертензии, сахарному диабету 2-го типа, курению, некоторым микроорганизмам и вирусам, гомоцистеинемии.
О последнем повреждающем факторе необходимо упомянуть отдельно. В начале 60-х годов американский патолог Kilmer MaCully связал увеличение концентрации в крови гомоцистеина и повреждение сосудистого эндотелия. В последующем, уже в конце прошлого века многие исследователи подтвердили его предположение. Гомоцистеин - аминокслота, образующаяся в результате метаболизма широко известной аминокислоты - метионина. Утилизация гомоцистеина в организме происходит при обязательном участии таких кофакторов как фолиевая кислота, витамины B6 и Bj2. Показано, что увеличение концентрации гомоцистеина на 5 - 10 мкмоль/л (норма: 5 - 15 мкмоль/л) приводит к увеличению риска развития атеросклероза на 80% у женщин и на 60% у мужчин (Boushey, 1995). Известно, что потере организмом витаминов группы В и фолиевой кислоты способствует гипергликемия - патология, характерная для сахарного диабета. Само повреждающее действие гомоцистеина на сосудистый эндотелий, по-видимому, связано с его способностью при окислении образовывать большое количество свободных радикалов, содержащих активный кислород. Кроме того, гомоцистеин способствует окислению липопротеинов низкой плотности и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов.
3.