Лекція № 6 ЗАПАЛЕННЯ

План.

1. Запалення – основні ознаки запалення.

2. Етіологія. Стадії запалення.

3. Патогенез.

4. Класифікація запалення.

5. Значення запалення для організму.

Література.

Основна.

1. Патологічна фізіологія: Підручник / 3а ред. М. Н.Зайка, Ю.В Биця.-К.: Вища шк.; 1995

2. Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов. / Под ред. Н.Н. Зайко: З-е изд., перераб. и доп. - К.: Логос,1996.

3. Патологическая физиология: Учебник для мед. вузов. / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицького.- Томск: Изд-во Том.ун-та, 1994.

Додаткова

1. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. – М.: Медицина, 1995.

2. Дыгай А.М., Клименко Н.А. Воспаление и гемопоэз. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992.

3. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. – М.: Медицина, 1991.

3апалення – це типовий патологiчний процес, який виникає при ушкодженнi тканин i характеризується nорушенням кровообi­гу, змiною крові та сполучної тканини у виглядi альтерацii, ексу­дації i пролiферацii. На цей, переважно мicцевий, процес тiєю чи iншою мiрою peaгyє весь органiзм, i передусiм такі системи, як iмуннa, ендокринна та нервова.

Виникнувши на paннix стадiях еволюцiї, цей процес поступово змiнював свiй характер, ускладнювався, однак у ньому завжди можна було виявити двi сторони. Одна - це ушкодження iз загро­зою для органа i навіть для всього органiзму, друга – це стимуляція захисних механізмів, якi допомагають opraнізму в боротьбi за ви­живання. Отже, запалення в iстоpiї тваринного світу сформува­лося як двоєдиний процес, у якому є i завжди діють елементи захисту й елементи ушкодження, що потребують втручання лi­каря.

Будь-який ушкоджувальний агент, який за силою i тривалicтю дiї переважає адаптаційні можливості тканини, може спричинити запалення. Всі фактори прийнято подiляти на зовнiшні (екзогенні) i внутрiшнi (ендогенні).

До внутрiшнiх факторiв належать ті, що виникають у самому органiзмi внаслiдок iншого захворювання. Наприклад, запалення ­може виникнути як реакцiя на пухлину, жовчнi або сечовi камені, тромб, що утворився в судинах. Причиною запалення можуть ста­ти комплекси антиген - антитiло, якщо вони фiксуються в яко­мусь opгaні.

Стадії запалення: 1) альтерацiї, 2) ексудацiї, 3) пролiферацiї. Цей подiл зберi­гається i нинi. Однак нові факти показали, що названi стадiї не­однорiднi, в кожнiй з них є різні за часом, i за змістом фази,або пiдстадiї. У зв'язку з цим виникла потреба видiлити в першу i третю стадії запалення пiдстадiї А і В.

I. Стадія альтераціїї:

А. Первинна альтерація.

В. Вторинна альтерація.

II. Стадія ексудації з еміграцією.

III. Стадія проліферації і репарації:

А. Проліферація.

В. Завершення запалення.

Серед багатьох факторiв запалення можна видiлити кілька основних, якi визначають початок процесу, його розвиток i кiнець:

1) ушкодження внаслiдок дiї запального агента (первинна альте­рацiя);

2) викид з клiтин i утворення бiологiчно активних речо­вин - медiаторiв запалення, звiльнення i активацiя лiзосомних ферментiв, вплив їх на бiологiчнi макромолекули (вторинна аль­терацiя);

3) порушення мiкроциркуляцiї, пiдвищення проникностi стiнки судин, ексудацiя;

4) розмноження клiтин (пролiферацiя);

5) вiдновлення в осередку запалення.

Первuнна альтерацiя. 3апалення завжди починається з ушкодження тканини. Пicля впливу ушкоджувального фактора в клiтинах виникають структурні, а також метаболiчнi змiни, характер яких залежить від сили ушкодження, виду клітин. Однi клiтини гинуть, другi залишаються життєздатними, треті нaвіть активуються. Ocтaннi вiдiграють особливу роль на наступних етапах запалення.

Вторинна альтерацiя. Якщо первинна альтерацiя є результатом безпосередньої дії запального агента, то вторинна не залежить від нього і може тривати навіть тоді, коли цього агента вже немає. Причинний фактор є ініціатором процесу, а далі запалення перебігає за законами, які властиві для тканин, органа, організму в цілому.

Вторинна альтерація несе в собі не лише ушкодження, але і руйнування. Деякі клітини справді гинуть, а інші не тільки виживають, а й починають виробляти біологічно активні речовини, залучаючи в процес запалення нові клітини як у зоні запалення, так і поза нею.

Стадiя ІІ. Запалення характеризується порушенням мiсцевого крово- i лімфообігу, передусім мікроциркуляції. Мiкроциркуляцiєю прийнято називати рух крові в термiнальному судинному руслі (в артерiолах, метартерiолах, капiлярах i венулах), а також транспорт рiзних речовин крiзь стінку цих судии.

Мiкроциркуляцiю зручно вивчати за допомогою дослiду Кон­гейма. При цьому пiд мiкроскопом можна бачити, як вiдразу пiсля дії подразника (травма при витяганнi кишки) вини­кає спазм артеріол, який має рефлекторний характер і швидко минає. Слід за цим виникає артеріальна гіперемія, яка є результатом утворення в осередку запалення великої кількості вазоактивних речовин – медіаторів запалення, які розслабляють м’язові елементи стінки артеріол і прекапілярів. Це зумовлює збільшене притікання артеріальної крові, прискорює її рух, відкриває капіляри, які раніше не функціонували, підвищує тиск у них.

Через 30-60 хв після початку експерименту перебіг запалення поступово змінюється: артеріальна гіперемія замінюється венозною. При цьому швидкість руху крові зменшується, змінюється характер течії крові.

Венозна гіперемія пояснюється дією кількох факторів, які можна поділити на три групи: фактори крові, судинної стінки, оточуючих тканин. До факторів крові належать крайове розміщення лейкоцитів, набухання еритроцитів, вихід рідкої частини крові у запалену тканину та згущення крові, утворення тромбів внаслідок активації фактора Хагемана, зменшення вмісту гепарину.

З розвитком престатичного стану спостерігається маятнико подібний рух крові – під час систоли вона рухається від артерій до вен, під час діастоли – в протилежному напрямі. Рух крові може повністю припинитись і розвиватись стаз. Наслідком стазу можуть бути необоротні зміни клітин крові і тканин.

Однією з характерних ознак запалення є ексудація та міграція лейкоцитів, Ексудація – це вихід рідкої частини крові, електролітів, білків і клітин із судин у тканини. Вихід лейкоцитів займає в цьому процесі особливе місце. Рідина ексудат, яка виходить із судин, просочує запалену тканину, або зосереджується в порожнині, наприклад у перикарді, у передній камері ока.

Міграція – це вихід лейкоцитів з просвіту судин крізь судинну стінку в оточуючу тканину. Цей процес вiдбуваеться i в нормi, однак у разi запалення набуває значно бiльших масштабiв. Суть eмiграції полягає в тому, що в осередку запалення накопичилась достатня кiлькiсть клiтин, якi вiдiграють роль у розвитку залалення.

В мiграції лейкоцитiв в осередок запалення спостерiгається певна послiдовнicть: спочатку мiгрують нейтрофiльнi гранулоци­ти, потiм моноцити і нарештi, лiмфоцити. Після завершення запального процесу в осередку запалення спостерiгається посту­паве зникння клiтин кpовi, починаючи з тих лейкоцитiв, якi з'я­вилися ранiше (нейтрофiльнi гранулоцити). Пiзнiше елiмiнуються­ся лiмфоцити й моноцити.

Клiтинний склад ексудату значною мірою залежить вiд етiоло­гiчного фактора запалення. Якщо, наприклад, запалення зумов­лене гноєтворними бактерiями (стафiлококами, стрептококами), в ексудатi переважають нейтрофiльнi гранулоцити, а коли воно перебiгає на iмуннiй основi (алергiя) або зумовлене паразитами (гельмiнтами),- еозинофiльнi гранулоцити, у разi хронiчного за­паления (туберкульоз, сифiлic) - мононуклеари (лiмфоцити, мо­ноцити).

В осередку запалення вiдбувається активний рух лейкоцитiв до хiмiчних подразникiв, якими можуть бути продукти протеолізу тканин. Це явище описав Мечніков і назвав його хемотаксисом. Х е м о т а к с и с має значення на всіх етапах емiграції лей­коцитiв, особливо пiд час руху в навколосудинному просторi i в тканинi, в якiй немає судии (рогівкa). Якщо запалення зумовлене iнфекцiйним агентом, то для хемотаксису велике значения мають продукти життєдіяльності мікроорганізмів, а також речовини, які утворюються внаслідок взаємодії антигену й антитіла.

Схематично процес запалення можна собі уявити таким чином: в осередку запалення головна функція лейкоцитів - поглинати і перетравлювати сторонні частинки (фагоцитоз). Під час фагоцитозу значно підвищується споживання кисню. Отже запалення завжди починається з підвищення обміну речовин, цим пояснюється підвищення температури тіла. Надалі інтенсивність метаболізму знижується, а разом з тим процеси розпаду замінюються процесами синтезу.

Стадiя ІІІ. Руйнiвнi процеси поступово припиняються i настають процеси відновні. Передусiм це розмноження клiтин i компенсування дефекту. Одночасно з розмноженням клiтин, i навіть дещо випереджаючи його, відбувається припинення запального процесу: інгібіція ферментів, дезактивація запалення, розщеплення і виведення токсичних продукту.

Для завершення запалення, особливо імунного, велике значення має зниження активності лімфоцитів. Гістамін гальмує секрецію лімфокінів, обмежує активність Т – кіллерів. В інактивації клітин запалення, крім місцевих, велику роль відіграють загальні фактори, в тому числі ендокринні. Гормон кори наднирників гідрокортизон гальмує синтез вазоактивних речовин у клітинах, спричинюючи лімфопенію, зменшує кількість базофільних та еозинофільних гранулоцитів. Крім того стабілізує мембрани лізосом.

Між вираженістю запалення і силою подразника існує певна залежність: із збільшенням агресивності запального агента посилюється і відповідь. Однак така залежність спостерігається не завжди.

При альтеративному запаленні переважають ушкодження, дистрофія, некроз. Воно спостерігається в паренхіматознох органах у разі інфекційних захворювань, які перебігають з вираженою інтоксикацією.

При ексудативному запаленні – порушення кровообігу з явищами ексудації та еміграції лейкоцитів

Проліферативне, або продуктивне запалення характеризується переважним розмноженням клітин гематогенного й гістіогенного походження. У запальній зоні виникають клітинні інфільтрати, які залежно від характеру накопичених клітин поділяють на круглоклітинні (лімфоцити, гістіоцити), плазмоклітинні,еозинофільноклітинні, макрофагальні. Під час запалення клітини із закінченим циклом розвитку гинуть, а мезенхімальні клітини зазнають трансформації і диференціації, внаслідок чого утворюється нова сполучна тканина. Орган або частина його пронизується сполучнотканинними тяжами. На пізніх стадіях запалення це може призвести до цирозу.

Нервова система впливає впливає на запальний процес. Після перерізування трійчастого нерва у кроля розвивається кератит, при пошкодженні верхніх вузлів симпатичного стовбура може виникнути пневмонія. Ушкодження ділянки сірого горба веде до поширення запальних уражень шкіри і слизової оболонки, що пояснюється зміною трофіки тканин і зниженням їх стійкості проти дії ушкоджувальних агентів. Відомі випадки, коли явні ознаки запалення виникали у людей, яким під гіпнозом навіювали, що до шкіри прикладається розпечений предмет.

Перша теорiя запалення була сформульована Конгеимом (1887). BiH вважав, що вci клiнiчнi ознаки,запалення пояснюються порушенням мiкроциркуляції. Розширення привiдних судин i притiкання артерiальної крові в осередок запалення зумовлюють жар i почервонiння, збiльшення - проникностi капiлярiв - припухлiсть, утворення iнфiльтрату - стиснення нepвiв i бiль, а все paзом - порушення функції. Судин.н.а теорiя Конгеима, завдяки своїй зрозумiлостi i простотi, набула значного поширення. Сучаснi електронно- та бiомiкроскопічнi слiдження дають новi підтвердженн деяких положень цієї теорії.. -, -_!

Друга теорiя запалення, 6iологlчна, належить І. І. Мечникову (1892). Трактування ним запалення характеризується широким бiологiчним пiдходом: запалення розглядається як реакцiя пристосування i захисту проти шкiдливих факторiв. Великого значення в механiзмi боротьби з «агресором» вiн надавав фагоцитозу. Всі попередники І. І. Мечникова розглядали запалення як процес мicцевий. І. І. Мечников уявляв запалення як процес, що розвивається в органiзмi на вcix його рiвнях: клiтинному (фагоцитоз), системному (імунна система), цiлісному (еволюцiя запалення з еволюцiєю органiзмiв). !: '

Наступна узагальнююча теорiя запалення виникла у зв'язку з глибокими фiзико-хiмiчними й патохiмiчними дослiдженнями запаления. Встановивши, що при запаленнi спостерiгаються тканин­ний ацидоз, осмотична гiпертензiя i пiдвищення онкотичного тиску, Шаде (1923) саме з ними пов'язав вiдому пентаду давнiх лiкарiв.

Meнкін (1948), використавши передовi для свого часу методи біологiчноi xiмiї i технiки препарування, видiлив специфiчнi для розвитку запалення речовини: лейкотаксин, ексудин, пiрексин, некрозин, фактор лейкоцитозу та iн . Не все з того, що передбачав Meнкін, пiдтвердилося. Однак вiн i Шаде,заклали основи сучасноi теорії запалення, вiдомоi пiд назвою фiзuко-хiмiчної, або бiохi­мiчної.

Сьогоднi патогенез запалення розглядається значно ширше. Робиться спроба узагальнити нагромадженi данi з цього питания i побудувати сучасну теорiю запалення, потрiбну для практичного лiкаря (Флорi, Цвейфах, О. М. Чернух).

Процес запалення. як i будь-який патологiчний процес, за своєю суттю суперечливнй. У ньому поеднуються i мобiлiзацiя захис­них сил органiзму, i ушкодження (полом). Виникнувши у фiлоге­незi як явище пристосувальне, запалеиия эберегло цю властивiсть у вищих тварин. Органiзм захищається вiд впливу чужорiдних шкiдливих для нього факторiв вiдмежуванням запального осе­редку вiд усього органiзму. Це запобiгає поширенню i генералiза­ції: запального процесу, зосереджуючи боротьбу iз шкiдливим аген­том в одному мicцi. Запальний осередок не тiльки фiксує все, що мicтиться в ньому, а й поглинає токсичнi речовини, якi циркулю­ють у кpовi. Це пояснюеться тим, що навколо осередку формуеть­ся своерiдний бар'єр з однобiчною проникнicтю. Спочатку вiв створюється внаслiдок закупорки вiдвiдних лiмфатичних i кровонос­них судии i за рахунок блокади позасудинного тканинного тран­спорту. Надалi цей бар'єр формується за рахунок розмноження сполучнотканинних клiтин на межi мiж нормальною i ураженою тканинами. Захисна роль запального бар'єра наочно демонструеється в експериментi зi стрихнiном, смертельна доза якого, введе­на в запальний осередок не спричинюе загибелi тварини.

В осередку запалення створюються несприятливi умови для мiкроорганiзмiв. В цьому головну роль вiдiграють фагоцити i спе­цифiчнi антитiла, а також ферменти i основні бiлки. Цiлюща сто­рона запалення особливо чiтко виявляеться у стадії пролiферацii i регенерації.

Проте все викладене вище вiдображує лише одну (позитивну) сторону запалення. Друга, протилежна, полягає в тому, що запа­лення завжди несе в собi елемент руйнування. Боротьба э «агре­сором» у зонi запалення неминуче поєднується iз загибелллю влас­них клiтин. У деяких випадках починає переважати альтерацiя, що призводить до загибелi тканини або навіть цiлого органа. Ек­судацiя може призвести до розладу живлення тканини, фермента­тивного розплавлення її, гiпоксii та загальної iнтоксикацiї. І. І. Мечников писав: «Цiлюща сила природи, головний елемент якої становить запальна реакцiя, ще не є пристосування., яке досягло досконалостi».

Уявлення про запалення як про патологiчний процес, у якому захисне i власне патологiчне перебувають у єдностi i боротьбi, дає лiкаревi керiвництво до дії.