Программы восстановительной коррекции перинатальных нарушений нервной системы у детей

Увеличение числа детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС различного генеза, имеющих отклонения в психомоторном и речевом развитии в последующем, а также испытывающих трудности обучения в школе, ставят в число первоочередных, задачу своевременной комплексной их коррекции.

С позиций восстановительной медицины в детской неврологической практике особое значение следует придавать выявлению доклинических и ранних клинических форм заболеваний с целью предотвращения их развития. Восстановительное лечение напрямую зависит от фаз патологического процесса. Начатая в наиболее ранние сроки восстановительная коррекция, позволяет добиться наиболее благоприятных результатов. Терапевтические мероприятия при этом должны быть нацелены не на сам пострадавший мозг, а на реабилитацию наиболее пострадавших систем (мышцы, легкие, сердце, почки и др.). Одна из задач раннего восстановительного лечения - активизировать репаративные процессы в центральной нервной системе, воспользоваться феноменом самореабилитации и поддерживать высоту нейропластичности

мозга ребенка. По мнению большинства специалистов, занимающихся восстановительным лечением, положения о медицинской реабилитации должны содержать следующие.критерии: 1 - в начале реабилитации нужно оценить последствия -болезни, или травмы, устранения которых и являются объектом медицинской реабилитации; 2 - оценка реабилитационного потенциала до начала реабилитации; 3 - реабилитационные мероприятия для больных и инвалидов [5, 16, 17, 239]..

Реабилитационный.

Реабилитационные мероприятия эффективны, только при прохождении пациентом трех этапов медицинской реабилитации: стационарного, амбулаторнотполиклинического и санаторного;

Общепризнанно, что составными частями комплексной программы реабилитации для коррекции состояния пациента являются; медицинская, психологическая, педагогическая, трудотерапевтическая и техническая подпрограммы [82, 103].

Для медикаментозной коррекции используются препараты различных фармакологических групп (ноотрбпы, антиоксиданты, диуретики, миорелаксанты, антихолинэстеразные препараты, вазоактивные вещества, гормоны и их аналоги, витаминные препараты, нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, седативные средства, антиконвульсанты). Выбор, объем и необходимость медикаментозной коррекции определяются характером жалоб, которые предъявляют родители ребенка или сам ребенок, клинической картиной заболевания,

результатами дополнительных методов исследований, индивидуальной реакцией организма ребенка на препарат.

Проведенные исследования среди детей с перинатальными гипоксическими энцефалопатиями в возрасте от 1 до 9 месяцев, получающими лишь традиционные безлекарственные методики реабилитации без медикаментозной коррекции, показали их высокую эффективность в восстановлении двигательных функций, психомоторного развития [40].

При правильном сочетании медикаментозной реабилитации (симптоматической и патогенетической) и немедикаментозной (традиционной и нетрадиционной физической терапии), можно добиться быстрейшего восстановления утраченных функций у детей с перинатальными поражениями нервной системы в стационаре на втором этапе выхаживания [25].

Многие специалисты склоняются к более широкому использованию в программах реабилитации естественных физических факторов (физическая активность, естественные источники тепла, холода, вибрации и др.). На использовании естественных физических факторов основаны некоторые виды массажа, лечебной гимнастики, постуральных упражнений, специальных физических нагрузок для стимуляции “нормальных” двигательных паттернов, рефлексотерапия, лечебная гимнастика в воде, некоторые виды гидротерапии, аэроионотерапии, баротерапии. В ряде работ доказано, что применение в комплексном восстановительном лечении физиотерапевтических методов и лечебной гимнастики наиболее эффективно в ранней фазе спастичности, так как идет активация естественных процессов восстановления [1,2, 3, 10, 191].

Мышечная деятельность оказывает существенное влияние на поддержание постоянства основных физиологических констант организма

человека. При движениях совершенствуется приспособление организма человека к условиям внешней и внутренней окружающей среды [118].

Имеется тесная взаимосвязь между мышечной деятельностью и функцией внутренних органов, тонусом гладкой и скелетной мускулатуры, поэтому состояние тонуса последней имеет немаловажное значение для функции пищеварения, способствует лучшему усвоению питательных веществ. Мышечная деятельность влияет на железы внутренней секреции, рост костей. Особую роль в поддержании возбудимости коры головного мозга играет положительный эмоциональный тонус. Положительные эмоции у детей раннего возраста, как правило, сочетаются с двигательной активностью. Таким образом, поддерживать активность мышечной системы на оптимальном уровне необходимо с первых дней жизни путем организации внешней среды, сна, бодрствования, применения гимнастики как формы организованного движения [104].

В работах Атлас Е.Е. показана высокая эффективность кинезотерапии у детей с натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией ретикулярной формации ствола мозга в форме миатонического синдрома [8].

Шанина Г.Е. в своем исследовании подчеркивает, что при любом двигательном тренинге упражняется в первую очередь мозг. Физическая

культура соединяет в единое целое социальное и биологическое в человеке [166].

В работах Кузнецова О.Ф. с соавт. [80], Пономаревой С.О. с соавт. [115] было показано, что использование в комплексе восстановительных мероприятий разновидности массажа (криомассаж), пелоидотерапии (аппликация иловой сильносульфидной лечебной грязи при помощи аппарата «Пилотерм» на пораженные конечности) позволяют добиться улучшения в сфере движений на фоне снижения возбудимости, качества дневного сна. Криомассаж позволяет добиться! улучшить качество тестов на координацию и равновесие.[80, 115]

В лечении детей с перинатальной энцефалопатией часто используются такие методы лечения, как ионофорез различных лекарственных веществ, различные виды электростимуляции мышц и нервов, магнитотерапия, резонансотерапия, лазеротерапия, электротерапия постоянными и переменными токами различной частоты и модулированности. Несмотря на то, что лечение при помощи искусственных физических факторов зачастую приносит ощутимый эффект, пока не имеется доказательной базы физиотерапевтического воздействия [8, 44, 70-75, 118].

Измайлова Т.Д. и соавт. показали эффективность воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при постгипоксических энцефалопатиях у детей раннего возраста и доказали, что при этом виде физиотерапевтического воздействия можно добиться положительного влияния на метаболические процессы в клетках нервной системы [62].

Метод микрополяризации, разработанный в 70-х годах прошлого века в Институте физиологии имени Павлова И.П. НИИЭМ АМН СССР, под руководством профессора Вартаняна Г.А., оказывает влияние на различные звенья патогенетических процессов, происходящих в

центральной нервной системе. Использование данного метода позволяет уменьшить гиперкинезы, стимулирует моторные и когнитивные функции, улучшает функционирование спинного мозга, снижает частоту и выраженность эпилептических приступов [169].

В работе Зубковой С.М. показано, что нервная система наиболее тропна к таким методам физиотерапевтического воздействия, как сверхвысокочастотная терапия, крайневысокочастотная, терапия, что позволяет обосновано применять данные методы физиолечения в комплексе медицинской реабилитации у детей с поражениями нервной системы[60].

Анализ данных литературы за последние десятилетия свидетельствует, что с развитием компьютерных технологий, современная реабилитология получила множество новых, эффективных коррекционных и обучающих методик [23, 75, 83, 113]. Специальные развивающие и корригирующие компьютерные игры, методики биологической обратной связи, компьютерное тестирование и нейропсихологическая коррекция. Наиболее широко используется методика обратной биологической связи (БОС). В помощь педагогам в последнее время разработано много специализированных компьютерных программ («КИД / Малыш», «Сделаем мультфильм» и др.) [86, 87].

Одной из важнейших программ реабилитации является психолого­педагогическая и социальная коррекция. Для многих родителей известие о том, что их ребенок нуждается в лечении или имеет ограничение жизнедеятельности является стрессом. Зачастую рушатся внутрисемейные отношения, меняется отношение к ребенку и, иногда, не в лучшую сторону [83].

Ряд авторов в рамках комплексной медико-социально-психолого­педагогической реабилитации предполагают разорвать замкнутый круг:

физический недостаток — психологический недостаток — ухудшение физических недостатков [89].

Герасимова О.Ю. [38] отмечает, что для интеграции ребенка с ограниченными возможностями в общество и восстановительной коррекции с применением психо-социальной и медико-педагогической реабилитации, где в центре внимания должна находиться семья, для успешного процесса восстановления утраченных функций ребенка [38].

Дети, получающие помощь в связи с заболеваниями нервной системы, по данным разных авторов в 15-30 % случаев страдают задержкой познавательной деятельности. Вследствие этого такие дети имеют нарушения и в игровой деятельности [18, 83, 113]. При помощи игры ребенок познает мир, игра формирует пространственно — логические связи и социальные навыки. В раннем возрасте элементы игры очень важны для развития мелкой моторики, координации, физических навыков, речи. Поэтому важным этапом реабилитационной коррекции являются индивидуальные и групповые занятия со специальным педагогом. Так же у ребенка с особыми потребностями могут быть сопутствующие поведенческие проблемы, решением которых занимается психолог [86, 87, 167].

Одним из широко зарекомендовавших себя методов комплексной реабилитации детей с патологией нервной системы является метод Марии Монтессори. В основе ее системы лежат три принципа: 1) учет индивидуальности каждого ребенка; 2) обеспечение свободы развития; 3) широкое использование возможностей сенсорного и физического воспитания как основы последующего интеллектуального развития ребенка. Метод основан на специальных развивающих упражнениях, включающих все системы организма [48].

Различные повреждения центральной нервной системы (гипоксического, ишемического, геморрагического, инфекционного,

травматического характера) в той или иной степени влияют на развитие речевой функции у ребенка. Это связано, во-первых, с непосредственным влиянием патологического агента на первичные и вторичные центры речи, во-вторых, с задержкой развития у части детей познавательной деятельности, мелкой моторики, в-третьих, с социально-бытовыми- факторами. Чрезвычайно важны для детей, страдающих различными нарушениями предречевого и речевого развития, специальные занятия с логопедом. Вопреки традиционным мнениям, доказано, что логопедическая коррекция должна начинаться не в возрасте 3-х лет, а как можно раньше, на первом году жизни ребенка. Наиболее значимые положительные результаты достигаются тогда, когда занятия с ребенком проводят совместно логопед, педагог и, при необходимости, психолог [126].

Особую значимость некоторые исследователи придают эмоционально-психическим методам реабилитации, к которым относят и музыкотерапию с использованием произведений Вивальди А., Моцарта В.А., Шуберта Ф., Чайковского П.И., Баха И.С., помогающую в психо­сенсорной стимуляции ребенка [25].

Для предупреждения развития деформаций и контрактур в суставах, коррекции уже существующих, в комплексе реабилитационного лечения двигательных и моторных нарушений у детей с отдаленными последствиями перинатальной патологии ЦНС, используют различные ортопедические укладки, гипсование конечностей, различные шины и тутора, специальные ортопедические приспособления, облегчающие ребенку процессы вертикализации, прямохождения, сидения. Широко применявшиеся ранее ортопедические оперативные вмешательства (по Ульзибату, пересадка сухожилий и др.) в современной реабилитологии рекомендуется применять только в крайних, не поддающимся другим методам лечения, случаях [86, 87]. Наряду с работой хирурга на

спазмированных мышцах, сухожилиях, суставах, в последнее время все более широко применяются функциональные нейрохирургические операции [87]. Среди них наибольшее распространение получили селективная дорзальная ризотомия, хроническая эпидуральная стимуляция, хроническое интратекальное введение препарата Baklofen [168]. Следует подчеркнуть, что к оперативному лечению прибегают только в случаях, не поддающихся консервативной коррекции.

Одним из перспективных и хорошо зарекомендовавших себя комплексов восстановления являются Программы раннего вмешательства. Программы раннего вмешательства (EARLY INTERVENTION PROGRAMS) разработаны для детей первых трех лет жизни и впервые начали осуществляться Санкт-Петербургским Институтом Раннего Вмешательства в 1992 году. Программа основана на принципе нормализации жизни и учитывает особенности функций и структур организма, активности и участия индивида в жизни общества [6, 7, 12, 46, 70-75,77, 83,84, 101, 126, 161].

Традиционный подход к реабилитации в России предусматривает «биологическую» реабилитацию. «Социальная» реабилитация, включающая в себя принцип «нормализации жизни», развита недостаточно. Программы раннего вмешательства, разработанные Санкт- Петербургским Институтом раннего вмешательства, используют в своем принципе именно принцип нормализации жизни. Принцип нормализации жизни: нормальный (обычный) режим дня (отдых, свободное время, учеба); нормальный (обычный) ритм недели (чередование рабочих дней и выходных); нормальный (обычный) ритм года (каникулы, праздники); нормальное (обычное) развитие жизненного цикла (детство, отрочество, юность, зрелость и старость) [75].

Целью программы раннего вмешательства (early intervention programs) является раннее выявление нарушений состояния ребенка,

оказание помощи, направленной на нормализацию развития малышей, развивать междисциплинарного взаимодействия между специалистами.

Показаниями для направления детей в службу раннего вмешательства являются следующие:

1. Отставание в развитии, выявленное с помощью шкал KID-R и R-CDT (русифицированные адаптированные американские опросники).

2. Нарушения, которые с высокой степенью вероятности приведут к

і

отставанию в развитии: снижение слуха 2-4 степени; слепота, слабовидение; церебральные и спинальные параличи; генетические¹ синдромы и хромосомные аберрации; наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы; врожденные аномалии развития ЦНС; тяжелые органические поражения ЦНС; злокачественные формы эпилепсии; подозрения на ранний детский аутизм; серьезные изменения в поведении ребенка в результате пережитого стресса;

3. Биологическая группа риска: недоношенные и маловесные дети, рожденные с массой тела менее 1500 грамм; дети, рожденные на сроке гестации меньше ЗЗ’недель.

4. Социальная группа риска: дети родителей, имеющих психиатрические заболевания; дети, подвергающиеся насилию; дети родителей, страдающих алкоголизмом, наркоманией; молодые мамы до 17 лет [12, 126].

Служба раннего вмешательства предусматривает комплексный подход к восстановительной коррекции, междисциплинарное взаимодействие специалистов (психолог, логопед, педиатр, невролог, специальный педагог, физический терапевт), работу единой командой (проводят совместные приемы, консилиумы и придерживаются единой тактики ведения клиентов).

Таково общепринятое, но разумеется не исчерпывающее представление о методах восстановительной коррекции неврологических нарушений у детей.

Многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей доказывают ведущую роль поражений нервной системы, возникших в перинатальный период, с последующей дезадаптацией и инвалидизацией детей. У детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями нередко встречаются вегетативная дизрегуляция, снижение резистентности организма и иммунологические нарушения, а как следствие, частые заболевания ОРВИ. Поэтому, в реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями должны участвовать педиатры, неврологи, психологи, логопеды. Единая система реабилитации детей должна характеризоваться этапностью, преемственностью, непрерывностью [9, 10, 23, 44, 56, 86, 87, 191, 205, 246].

Резюмируя вышеизложенные данные литературы, можно отметить следующее: на современном этапе, большинство авторов считают, что только при условии комплексного подхода к реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями с соблюдением принципов этапности, преемственности и непрерывности возможно достижение ее максимального эффекта. Лишь рациональное сочетание всех форм восстановительного лечения (физические методы, психолого­педагогическая коррекция) являются залогом успешной реабилитации больных с последствиями перинатальной энцефалопатии [3, 10, 18, 21, 40, 41,46, 70, 153,167, 239].

Необходимость поиска новых эффективных методик реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией определила необходимость проведения данного исследования.