Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение пациентов с переломами пяточной кости до настоящего времени представляет значительные трудности и нередко заканчивается утратой трудо­способности. При этом 70,3-90% данной категории больных являются лицами мужского пола самого трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет, что увеличива­ет социальную значимость данной проблемы [77, 85, 113, 123, 129, 147].

Вопросы клиники, диагностики и лечения переломов пяточной кости от­ражены в многочисленных трудах отечественных и иностранных авторов [6, 53, 66, 72, 78, 82,91, 131].

Пяточная кость является самой крупной из всех костей стопы, участвует в образовании трех суставов (подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного и пя­точно-кубовидного), играет важную роль в обеспечении эластической опорной, балансировочной и толчковой функции стопы. В положении стоя и при ходьбе пяточная кость выдерживает нагрузку массы тела и является основной задней опорой стопы. При этом основная гравитационная нагрузка приходится на под­таранный сустав, что обусловливает высокую частоту прохождения через него линий перелома - до 75-80% [4, 8, 44, 89, 109].

Переломы пяточной кости относятся к одним из наиболее часто встре­чающихся видов повреждений стопы и составляют 0,7-4,0% среди всех перело­мов костей скелета и от 12 до 60% переломов костей стопы. При этом 15-20,7% среди всех переломов пяточной кости приходится на двухсторонние поврежде­ния^, 13,89, 109, 115, 116].

Нередко переломы пяточной кости встречаются в комбинации с перело­мами лодыжек, таранной, кубовидной и другими костями стопы, а также сопут­ствуют переломам бедренных костей, таза, компрессионными переломам тел позвонков [4, 24,45, 62, 89, 124].

Отличительной особенностью является многообразие типов переломов пяточной кости, что делает невозможным использование какого-либо одного из множества предложенных для этой цели методов лечения [107, 116, 130, 141].

Переломы пяточной кости в 75-80% случаев проникают в подтаранный сустав и сопровождаются смещением отломков, при этом от 34,6 до 92,8% по­вреждений приходится на внутрисуставные компрессионные переломы задней сус­тавной фасетки.

Механизм переломов пяточной кости изучен достаточно полно. В подав­ляющем большинстве случаев переломы пяточной кости происходят- в результа­те прямой травмы, когда основным воздействующим моментом является непосредственная травма подошвенной поверхности пяточной кости. Перелом может быть также результатом сдавления пяточной кости. Непосредственными причинами перелома пяточной кости чаще всего являются падение с большой высоты на ноги; падение с высоты на подвернувшуюся стопу; транспортные ка­тастрофы; сдавление стопы между двумя предметами; удар тяжелым предметом по пятке [8, 39, 109, 128].

При падении с высоты сила тяжести тела передается по оси через боль­шеберцовую и таранную кости. При этом таранная кость вклинивается в пяточ­ную, раскалывая и сдавливая ее, иногда раздавливая суставные поверхности. Характер перелома пяточной кости зависит не только от механизма поврежде­ния, но и от архитектоники самой кости, которая в основе своей имеет споиги- озное строение [8, 109, 132, 133,145].

Существуют многочисленные различные классификации переломов пя­точной кости [8, 42, 47, 57, 109, 114].

Большинство из них очень сложные, с учетом многих нюансов механизма повреждения, излишне подробные и не всегда применимы для практических целей. На современном этапе международное признание получила классифика­ция АО, разработанная Регаццонн [4]:

А - периферические переломы:

А1 - периферический внссуставной;

А2 - отрыв sustentaculum;

АЗ внутрисуставной procesus anterior.

В - переломы таранно-пяточного сустава:

В1 ~ простой перелом задней грани;

В 2 - многооскольчатый перелом задней грани;

ВЗ - sinus tarsi и(или) средняя и(или) передняя грань.

С - переломы таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов:

Cl - простые переломы обоих суставов;

С2 - перелом одного сустава оскольчатый или sinus tarsi;

СЗ - множественные переломы обоих суставов.

Удобна для практического использования рабочая классификация перело­мов пяточной кости Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстано­вительная травматология и ортопедия» (НИЦ Г «ВТО») [74, 107]:

1. По характеру повреждения тканей:

1.1. закрытые переломы;

1.2. открытые переломы.

2. По тяжести повреждения:

2.1. переломы без смещения отломков и без поражения суставов;

2.2. переломы с незначительным смещением отломков, без повреждения или с повреждением суставных поверхностей;

2.3. переломы со значительным смещением отломков, снижением величины таранно-пяточного угла и с поражением суставных поверхностей.

3. Типы переломов пяточной кости:

3.1. Внесуставные краевые переломы пяточной кости:

3.1.1. переломы буфа пяточной кости;

3.1.2. краевые переломы по типу «утиного клюва»;

3.2. Внесуставные переломы тела пяточной кости.

3.3. Внутрисуставные переломы тела пяточной кости:

3.3.1. внутрисуставные переломы, проникающие в таранно-пяточный сус­тав;

3.3.2. внутрисуставные переломы, проникающие в пяточно-кубовидный сустав;

3.3.3. оскольчатые переломы;

3.3.4. многооскольчатые и раздробленные переломы;

3.3.5. компрессионные и импрссионно-компрессионные переломы.

Лечение переломов пяточной кости представляет одну из трудных задач современной травматологии. Большинство авторов считают, что для первичной ориентации в плане лечения достаточно двух рентгеновских снимков в боковой аксиальной проекциях, позволяющих определить четко выраженные признаки перелома, а именно расширение и патологическое положение задней части сто­пы и смещение задней части сустава. Параметром определения степени тяжести перелома служит бугорково-суставной угол по Белеру и аксиальный угол. Угол Белера определяется на рентгенограмме стопы в боковой проекции и очерчива­ется двумя условными линиями.

Все существующие в настоящее время многочисленные способы лечения переломов пяточной кости (известно свыше 70 различных способов) можно раз­делить на две категории - консервативные и оперативные. Сторонники консер­вативного лечения ограничивают показания к оперативному вмешательству из- за опасности развития инфекции и неудач открытой репозиции при некоторых типах повреждений [56, 59, 109, 143, 154, 156|.

Консервативные методы лечения можно разделить на следующие группы: 1. Закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация.

2. Закрытая репозиция с помощью репоиирующих устройств, гипсовая повязка.

3. Репозиция методом скелетного вытяжения, гипсовая иммобилизация.

Закрытая репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки до уровня коленного сустава с хороню отмоделированным сводом сто­пы является в настоящее время одним из основных методов лечения при пере­ломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков. С целью обеспечения ранней нагрузки конечности рекомендуют вгипсовывать в подошвенную часть повязки металлический супинатор. Срок фиксации гипсовой повязкой составляет 4-6-8-недель [39, 58, 68, 122, 157J.

Вместе с тем, многие авторы указывают на недостаточную эффективность ручной репозиции при многих переломах пяточной кости и формирование вто­ричных смещений отломков при отсутствии полной репозиции отломков. Фор­мирование вторичных смещений отломков в гипсовой повязке после закрытой репозиции, как правило, наблюдается при внесуставных и внутрисуставных пе­реломах тела пяточной кости, а также при оскольчатых переломах. Происходит это за счет тяги мышц, имеющих точки прикрепления на костях голени [59, 109, 112].

Исторический интерес представляют методы одномоментного скелетного вытяжения по Белеру с помощью винтового аппарата Фелькс-Кнохта и двух ме­таллических стержней, введенных в бугор пяточной кости и дистальный мета- физ большеберцовой кости; репозиция по Wcsthaus с помощью гвоздя Штейнмана, введенного в бугор пяточной кости и ее модификация по Burkle de la Camp, имеющие весьма ограниченное применение и осуществимые лишь при наличии крупных отломков пяточной кости. Многооскольчатые, импрессиоино- компрессионные переломы являются противопоказанием к ее применению [8, 45,48, 107, 109].

Репозиция постоянным скелетным вытяжением, путем проведения спицы Киршнера через бугор пяточной кости является щадящим методом лечения, по­зволяющим, в ряде случаев добиваться благоприятных исходов. Вытяжение осуществляется в течение 3-5 недель, затем накладывается циркулярная гипсо­

вая повязка со стременем на 10-12 недель с возможностью нагрузки конечно­сти. Ряд авторов рекомендуют применение двойного скелетного вытяжения при тяжелых смещенных переломах пяточной кости. В настоящее время метод ске­летного вытяжения утратил свое значение и не имеет такого широкого приме­нения. Связано этот как с необходимостью длительного пребывания пациента на больничной койке, так и с ограничением показаний к его использованию. Скелетное вытяжение часто оказывается неэффективным при тяжелых внутри­суставных, оскольчатых, импрсссионно-компрессионных переломах тела пя­точной кости, при смещенных переломах бугра, а также краевых переломах пяточной кости со значительным смещением отломков [32, 45, 47, 107, 1091.

В целом, несмотря на большое число сторонников консервативного мето­да лечения переломов пяточной кости, показания к нему должны быть строго ограничены. Большинство современных авторов считают возможным его ис­пользование только при лечении внссуставных переломов пяточной кости без смещения или с незначительным смещением, причем удельный вес таких пере­ломов не превышает 15-20% [50, 54, 74, 97, 109, 112].

Неудовлетворительные исходы применения консервативного метода, дос­тигающие при лечении различных типов переломов пяточной кости 25-80,5%, развитие посттравматического плоскостопия, деформации тела пяточной кости, тяжелых артрозов, нарушающих функцию нижней конечности и приводящих к инвалидизации, ставят перед хирургами и травматологами-ортопедами задачу поиска более рациональных и эффективных методов лечения [16, 25, 76, 153].

Оперативное лечение, по мнению авторов, предлагающих его примене­ние, имеет преимущество перед консервативным методом, так как позволяет достичь лучшей репозиции и предупредить вторичное смещение отломков [46, 55,93, 106, 126, 151].

При составлении плана оперативного лечения основным диагностиче­ским методом является компьютерная томография, позволяющая получить полное представление о состоянии пяточной кости, а также определить поло­жение вколоченных и разверну тых фрагментов [13, 22, 134, 135].

Для уточнения характера повреждения суставных поверхностей отдель­ные авторы рекомендуют артроскопню подтараиного сустава [160].

В настоящее время все виды оперативного лечения переломов пяточной кости можно разделить на следующие основные группы:

1. Закрытая репозиция, остеосинтез спицами.

2. Открытая репозиция, остеосинтез погружными фиксаторами.

3. Открытая репозиция, костная пластика.

4. Артродез таранно-пяточного сустава.

5. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Закрытая репозиция и фиксация спицами при переломах пяточной кости имеет весьма ограниченное применение. Относительным показанием к перку­танному остеосинтезу могут служить переломы пяточной кости без смещения при условии динамического рентгенологического и клинического контроля ко­нечности [93, 108, 117, 138].

Открытая репозиция с применением погружных металлоконструкций в настоящее время является основным методом лечения переломов пяточной кос­ти среди зарубежных травматологов-ортопедов [140, 144, 149].

В качестве фиксаторов широко применяются пластины, костные компрес­сирующие шурупы, винты, спицы, эластические штифты. Их основная роль сводится к стабильному удержанию отломков в правильном положении до сра­щения перелома. Считается, что наиболее отвечают этим требованиям пяточные пластины АО [3,21, 80, 137, 139, 152].

Однако открытая репозиция переломов пяточной кости и последующий погружной металлоостеосинтез при всех достоинствах данного метода лечения имеет ряд существенных недостатков. Главным среди них является само вме­шательство, которое может привести к дополнительному нарушению кровооб­ращения в поврежденных тканях и вызвать их ишемию. Это особенно актуально при многооскольчатых и раздробленных переломах тела пяточной кости. Открытая репозиция всегда несет опасность развития воспаления раны,

что требует удаления фиксатора и выбора иного метода лечения [33, 37, 58, 104, 158, 163].

Рекомендуемая рядом авторов открытая репозиция перелома пяточной кости с последующей костной пластикой коргикальным либо губчатым ауто­трансплантатом в настоящее время не находит широкого применения из-за рас­ширения объема и повышения травматичности оперативного вмешательства, что неблагоприятно сказывается на процессе консолидации перелома. Вместе с тем, представляется рациональным использование различных вариантов кост­ной пластики при замещении посттравматическнх дефектов пяточной кости [34, 52, 83,84,96, 162].

Отдельные авторы в настоящее время рекомендуют первичный артродез подтаранного сустава, при этом они ограничивают показания к операции тяже­лыми раздробленными внутрисуставными переломами с массивным разруше­нием суставных поверхностей [15, 25, 79, 112, 155]. Подавляющее большинство авторов считают нежелательной операцию первичного артродеза таранно- пяточного сустава. Последний может быть выполнен в поздние сроки, при стро­гих ограниченных показаниях и при развитии тяжелых статико-динамических нарушениях, ограничивающих функцию конечности [41,59, 86, 100, 110, 161].

Метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова нашел широкое применение при лечении больных с переломами пяточной кости. Разработаны различные варианты компоновок аппарата Илизарова, а также оригинальные спицевые и спице-стержневые аппараты внешней фиксации [2, 5, 9, 65, 88, 118].

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет достичь репозиции перелома пяточной кости с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и анатомии пяточной кости и обеспечить стабильную фиксацию на период сра­стания костной и мягких тканей. [20, 38, 51, 73, 87, 103]. Этот метод позволил существенно улучшить результаты лечения, однако известные способы лечения с его помощью различных типов переломов пяточной кости не всегда в полной мере учитывают биомеханические особенности повреждений [26,40, 84, 112].

В течение продолжительного периода времени в современной травмато­логии внимание было акцентировано на разработке новых методов оперативно­го лечения различных повреждений и совершенствовании существующих. Однако без полноценной послеоперационной реабилитации никакая самая сложная и «умная» операция сама по себе нс обеспечивает восстановления функции травмированной конечности в полном объеме.

Среди ортопедов-травматологов до настоящего времени нет единого мне­ния относительно конкретного содержания проіраммьі комплексной послеопе­рационной реабилитации больных с переломами костей конечностей. В том числе отсутствуют конкретные .методические рекомендации по реабилитации больных с переломами пяточной кости, нет четко сформулированною алгорит­ма реабилитационных мероприятий. Сведения о способах и средствах реабили­тации разрозненны и не систематизированы, нередко противоречат друг другу.

Само понятие медицинской реабилитации большинство авторов трактует как комплекс активных лечебных мероприятий, целью которою является пол­ное восстановление нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно - оптимальная реализация физического, психиче­ского и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе [31,61, 63, 81, 102].

В связи с различными целями лечебных мероприятий выделяют два пе­риода послеоперационной реабилитации: иммобилизационный и постиммоби- лизационный. Иммобилизационный период продолжается с момента окончания операции до прекращения гипсовой либо иной иммобилизации. Основной зада­чей этого периода является создание благоприятных условий для репаративной регенерации поврежденных структур голеностопного сустава, улучшение ре­гионарного кровообращения и микроциркуляции, предотвращение гипотрофии мышц и уменьшение послеоперационных болей. В постиммобилизационном периоде основной задачей является восстановление объема движений в суста­вах и укрепление мышц, купирование болевого синдрома, остаточных местных

сосудистых нарушений и восстановление опороспособности конечности [47,61, 63,81, 102].

К основным реабилитационным средствам относят медикаментозное ле­чение, кинезотерапию, массаж, мануальную терапию, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапию, психотерапию, трудотерапию с элементами профориентации [47, 63, 81, 102, 105].

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с двигательными нарушениями. Роль кинезотерапии за­ключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Основными формами ки­незотерапии являются лечебная гимнастика (ЛФК) и упражнения, выполняемые с использованием различных снарядов и тренажеров. По мерс восстановления объема движений в пораженном суставе гимнастические упражнения дополня­ются упражнениями с отягощением, с использованием эластического сопротив­ления. Используются также изометрические, изотонические и изокинетические упражнения по замкнутому циклу на специальных тренажерах, в ряде случаев с компьютерной эргометрией [47, 63, 81, 102].

Массаж улучшает крово- и лимифообращение, способствует активизации окислительно-восстановительных процессов в мышцах конечности, суставах и параартикулярных тканях, повышению возбудимости, сократимости и эластич­ности нервно-мышечного аппарата [7, 63, 81, 102].

Мануальную терапию применяют в постиммобилизационном периоде. В процессе мануальной терапии необходимо избегать грубой ручной редрессации контрактур ввиду опасности околосуставных переломов [28,48, 63, 81].

Для механотерапии разработаны различные конструкции маятниковых и блоковых аппаратов. Маятниковые аппараты предназначены для восстановле­ния подвижности и увеличения объема движений в суставе, блоковые аппараты - для дозированного укрепления мышц конечности. Предложены также автома­тизированные устройства, оснащенные электроприводом, позволяющие осуще­ствлять непрерывные пассивные движения в сусгаве по замкнутому циклу [47,

61, 63, 81]. Для контроля за восстановлением функции конечности в процессе кинезомеханотерапии предложены разнообразные способы и устройства [10, 35, 36,90, 136].

Физиотерапевтические процедуры стимулируют способность организма к саморегуляции и саморегенерации. Интенсивная ранняя послеоперационная физиотерапия позволяет избежать неподвижности, амиотрофии, и отраженной симпатической дистрофии. Особое значение авторы придают элсктромиостиму- ляции мышц травмированной конечности [1, 30, 43, 81, 102].

С целью улучшения репаративных реакций рекомендуют гипербариче­скую оксигенацию [43, 70].

Рефлексотерапия успешно применяется для купирования болевого син­дрома в раннем послеоперационном периоде и при проведении интенсивной кинезо- и механотерапии [17, 81, 94].

Психотерапия как система лечебного воздействия на психику, а через нее - на весь организм пациента занимает важное место в реабилитации больных с переломами костей конечностей. Необходимость вмешательства психотерапевта обусловлена значительным числом психологических проблем, эмоциональных расстройств и других психопатологических нарушений, возникающих у паци­ентов в связи с локомоторными нарушениями из-за резкого ограничения актив­ности и свободы передвижения, болей, изменений в семейных отношениях и профессиональной деятельности [1, 14, 61, 63, 81].

Трудотерапия с элементами профориентации имеет своей целью восста­новление нарушенной функции конечности, повышение жизненного тонуса па­циента, его трудоспособности и физической выносливости, подготовку пострадавшего к профессиональной деятельности в условиях, близких к произ­водственным. Социальная адаптация предусматривает обучение больных прие­мам пользования ортопедическими приспособлениями (тростью, ортезами и др.), навыкам бытового самообслуживания в измененных условиях при невоз­можности полного восстановления функции конечности. Важная роль в этом процессе отводится членам семьи пациента [81, 102].

Помимо классической трактовки содержания реабилитационных меро­приятий послеоперационного периода в научной литературе описан ряд новых методов восстановительного лечения, которые мы затруднились классифициро­вать под выше рассмотренные рубрики.

Имеются сообщения о высокой эффективности вибрационной терапии для восстановления функции травмированных суставов конечностей, для чего используются стационарные и портативные устройства. Воздействие направ­ленной вибрации позволяет усилить кровенасосную функцию мышц на 10% и обладает анальгезирующим действием. Использование вибрационной терапии в комплексном лечении внутрисуставных переломов снижает вероятность разви­тия посттравматических артрозов в отдаленном периоде [23, 27, 29,49, 67, 120].

Описывается метод лечения травм конечностей и их последствий исполь­зованием ударно-волновой терапии [12].

Метод биологической обратной связи (БОС) заключается в передаче па­циенту с помощью сигналов внешней обратной связи (световой, звуковой, так­тильной) информации о правильности выполнения упражнения. Больной, получая информацию БОС об изменении функции конечности, обучается само­стоятельно контролировать сократительную функцию мышц конечности и управлять ей. Лечебный эффект достигается систематической тренировкой, бла­годаря которой происходит функциональная реорганизация новых нервных свя­зей и формирование устойчивого состояния, близкого к норме [121].

При проведении научных исследований большое значение имеет методи­ка оценки результатов лечения пациентов. Для этой цели зарубежными автора­ми предложено большое количество разнообразных шкал, тестов и опросников. Отечественные авторы отдают предпочтение различным полипараметричсским методикам комплексной оценки, среди них наиболее полно отражают состояние травмированной конечности методика II. А. Любошица — Э. Р. Маттиса и се мо­дификации [60, 95,99, 111, 115, 119].

Таким образом, на основании анализа литературы, посвященной пробле­ме лечения переломов пяточной кости, можно сделать заключение об отсутст-

вии в настоящее время оптимального способа оперативного лечения и недоста­точной эффективности ныне существующей системы послеоперационной реа­билитации больных с переломами пяточной кости. Об этом свидетельствуют длительные сроки восстановления трудоспособности, достигающие 5-6 месяцев, вы­сокий процент неудовлетворительных результатов (от 13,0 до 27,3%) и выхода на инвалидность больных с такими повреждениями (от 23,5 до 25,0%) [16, 18, 33, 71, 79, 113, 142, 162].

В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения пациентов с переломами пяточной кости путем сравнительного анализа эффек­тивности наиболее перспективных способов оперативного лечения (накостный остеосинтез АО и ЧКОС аппаратом Илизарова), разработки новых, биомехани­чески обоснованных компоновок аппарата Илизарова и совершенствования системы послеоперационной реабилитации больных с такими повреждениями.