3.1.6. Диагностические критерии гипоталамического синдрома пубертатного периода

Профилактические осмотры или скрининговые исследования популяционных групп позволяют выявить больных с ранними проявлениями патологии и реально оценить состояние репродуктивного здоровья населения.

Важность проведения профилактических осмотров с целью ранней диагностики патологии репродуктивной системы и выявления групп риска в популяции девочек подчёркивается большинством исследователей [28, 34, 92, 113, 119, 198].

Оценка состояния репродуктивного здоровья девочек при скрининговых исследованиях базируется в основном на клинических проявлениях заболевания и рутинных методах исследования, позволяющих установить предварительный диагноз. При подозрении на наличие какой-либо патологии проводятся дополнительные методы исследования, подтверждающие или опровергающие предварительный диагноз. Характерной особенностью установления диагноза при профилактическом осмотре является его направленность на гипердиагностику и возможность получения ложноположительных результатов, а не ложноотрицательных, при которых ценность проведения исследования практически теряется.

Таким образом, для оценки состояния репродуктивного здоровья девочек в условиях проведения скрининговых исследований необходимы клинические критерии диагностики основных

патологических состояний репродуктивной системы, способные с высокой долей вероятности заподозрить патологию у пациентки и направить её для углублённого обследования в ЛПУ. Предложенная нами методика изучения репродуктивного здоровья девочек до 18 лет предполагает использование единых критериев диагностики гинекологических заболеваний и патологии полового развития у детей.

Для большинства заболеваний уже существуют надёжные клинические признаки их диагностики, позволяющие уже при первичном обследовании девочки установить диагноз. Например, диагноз вульвовагинита устанавливается при наличии зуда, жжения в области вульвы, и/или появлении патологических выделений из половых путей.

В противоположность этому, ГСПП или гипоталамическая дисфункция имеет выраженную вариабельность проявлений и размытую клиническую картину заболевания, поскольку симптомы его проявления присущи другим широко распространённым патологическим состояниям или даже особенностям развития подростков, что существенно затрудняет его диагностику.

Своевременная оценка сочетания НМЦ и признаков диэнцефальной дисфункции с клиническими проявлениями ГСПП позволяет нс только определить этиологию ИМЦ, но и подобрать рациональную терапию, которая во многом определит исход

заболевания и сохранит фертильность пациентов в будущем [76, 90, 91, 157].

В целях совершенствования оценки репродуктивного здоровья девочек при скрининговых исследованиях нами предпринята попытка разработки числовой оценки клинических признаков гипоталамического синдрома у девочек с различными нарушениями менструального цикла, на основе создания компьютерной программы.

Для решения поставленной задачи нами обследованы 242 девушки в возрасте 12-18 лет ( средний возраст 15, 4 +-1,4 года), с различными нарушениями менструального цикла и ГСППС. Обследование всех больных проведено в условиях ГУ НЦАГП РАМН (отделение гинекологии детского и юношеского возраста и научно­поликлиническое отделение) единому' плану, включающему все доступные лабораторно-диагностические возможности Центра.

Распределение больных с ГСПП и нарушениями менструального цикла по возрастным группам представлено в таблице 3.6.1.

Таблица. 3.1.6.1

Распределение обследованных больных с ГСПП по возрасту

Средний возраст обследованных составил 15,36 ±1,3.

Таблица. 3.1.6.2

Распределение больных по типам нарушений менструального НИКЛЯ

Как видно из таблицы наибольшее число больных имели редкие и Оили скудные менструации, почти у 1/3 на момент обследования менструации отсутствовали, и лишь 17% больных имели маточные кровотечения. Следует отметить, что у 86 больных (35,4%) в анамнезе наблюдались сочетания или чередования различных типов нарушения МЦ. Диагностическими критериями НМЦ служили: для ЮМК - интенсивность выделений и длительность менструаций более 8 дней, для онсоменореи задержки менструации более чем на 40 дней, и вторичная аменорея диагностировалась при отсутствии менструаций 6 месяцев. Помимо НМЦ, жалобами больных были - ожирение, повышенная утомляемость и слабость, головные боли, головокружения, нарушения сна, раздражительность, резкая смена настроения, вплоть до субдепрессивных состояний.

Физическое развитие детей характеризовалось высоким ростом и увеличением индекса массы тела с начала пубертатного периода. Почти у 1/3 детей (77 больных) тенденция к ожирению отмечалась с детства.

Из 242 больных 182 (75,2%) на момент обследования имели ожирение 1-3 степени выраженности, индекс массы тела в

обследованной группе больных колебался от 30,2 и до 37,4 и в среднем составил 34,8 ±2,1.

Характерным было наличие белых и розовых стрий на коже различной степени выраженности, белые стрии зафиксированы у 180 (74,3%) девочек, розовые у 126 (52,1%) девочек, 48 больных (19,8%) имели гирсутизм различной степени выраженности, а у 21% гипергрихоз. Гиперпигментация кожи в области подмышечных впадин, на шее и локтях обнаружена у 45 пациенток (18,6%) девушек. Пальпаторно увеличение щитовидной железы до 1-2 степени отмечено у 48 (19,8%) обследованных.

Течение полового созревания у девочек характеризовалось ранним его началом (9-10 лет) и быстрой прибавкой массы тела за 2-4 года на фоне быстрого роста тела в длину. 83 подростка отмстили выраженный скачок роста, совпадавший с началом полового развития. Возраст менархе составил 11,3±0,4 года. У подавляющего большинства пациенток нарушения менструального цикла зафиксированы через 6 месяцев- 2,5 года после начала менструаций, в основном совпадая с возрастом 14-16 лет. Средняя длительность заболевания к моменту обследования составила 2,2 ± 0,9 года.

Оценка полового развития больных позволила констатировать более раннее и быстрое половое развитие девочек с ГСПП по сравнению со сверстницами, однако на момент обследования параметры полового развития у них соответствовали возрастным

нормативам.

Гинекологическое исследование подтвердило правильное развитие половых органов у всех обследованных, в то же время имелись некоторые особенности состояния наружных половых органов,

в частности, почти у половины (128 человек) подростков отмечалась гиперпигментация кожи промежности и внутренней поверхности бёдер, а у 98 выявлены клинические признаки вульвовагинита.

Патологии матки и придатков при гинекологическом осмотре зафиксировано не было, однако у 43 из них обнаружен незначительно выраженный спаечный процесс в области придатков матки.

Всем больным проведено комплексное обследование по стандарту, разработанному нами ранее (1998 г), которое включает рентгенологические, электрофизиологические, эхографические, биохимические, радиоиммуннологические методы исследования Анализ результатов рентгенологического исследования черепа и турецкого седла позволил установить, что у 112 девушек (48,4%) отмечаются различные изменения на рентгенограмме черепа.

Биологический возраст пациенток, который оценивался по данным рентгенограммы кистей рук с лучезапястными суставами опережал паспортный более чем на 2 і-ода у 86 пациенток, а на 1-2 года У 52.

По ЭЭГ-данным, у всех наблюдавшихся выявлены общемозговые изменения различной степени выраженности и, ирритативный характер нарушений на уровне диэнцефальных отделов

мозга с ослаблением функциональной активности коры. Указанные изменения усиливались и особенно чётко верифицировались в условиях функциональных проб у 46,4% больных.

РЭГ проведена 143 больным с выраженной сосудистой дистонией, что позволило у каждой больной обнаружить различные отклонения от нормы. Ведущими изменениями были асимметрия кровенаполнения сосудов бассейна a.corotis (86 больных), затруднение оттока венозной крови у 42 пациенток и признаки ангиодистонии у 43 обследованных.

Данные эхографического исследования органов малого таза больных в сравнении с нормативными возрастными показателями представлены в таблице.

Таблица 3.1.6.3

Эхографические параметры внутренних половых органов девочек с ГСППС в сравнении с возрастной нормой.

Представленные в таблице данные свидетельствуют о быстром увеличении размеров матки у обследованных больных по сравнению с

нормой в возрастных группах 12-13 летних, с последующей нормализацией её размеров и даже некоторым отставанием в 17-18 леї .

? мелкокие юзные нчмененн и яичников И утолщение капсулы яичников

Рис. 3.1.6. і. Частота встречаемости мелкокисгозных изменений и у толщенной капсулы яичников у больных с ГСПП

Как видно из представленных данных наибольшая частота встречаемости мелкокистозных изменений яичников имеется в 15-16 летнем возрасте и у 12 -летних подростков. Наличие утолщенной капсулы яичников имеет чёткую зависимость от возраста больных, но вероятнее всею частота формирования видимой на УЗ-исследовании

капсулы связано нс столько с возрастном обследованных, сколько с длительностью течения заболевания и является одним из признаков формирующихся поликистозных яичников [226, 231, 293]. Суммарно у всех обследованных в 60,0% случаев встречаются мелкокистозные изменения яичников и в 13,9% утолщение их капсулы. Обращает на себя внимание значительная частота встречаемости мелкокистозных изменения яичников у 12- летних девочек, что может быть связано с особенностями течения периода становления менструального цикла, и подтверждается и отсутствием утолщения капсулы яичников у этой группы больных. С другой стороны больные, страдающие нарушениями менструального цикла в сочетании с ГСПП, у которых имеется увеличение объема яичников и мелкокистозные их изменения, по мнению большинства специалистов составляют группу риска по формированию синдрома поликистозных яичников и требуют повышенного внимания специалистов [47, 67, 78, 28].

Представляют интерес биохимические показатели крови больных с ГСПП, в частности уровень глюкозы в крови и данные теста толерантности к глюкозе. Следует отметить, что высоких показателей уровня глюкозы в периферической крови натощак не обнаружено ни у одной больной. Тест на толерантность к глюкозе, который проведён 142 пациенткам, позволил констатировать изменения гликемической кривой у 36 (25,3%) обследованных, с характерным литическим медленным снижением концентрации глюкозы не достигающий исходного уровня через 2 часа, но не превышающим 7,4 ммоль уровня глюкозы в крови.

Изучение особенностей гормонального статуса больных представлено в таблице 3.1.6.4.

Таблица. 3.1.6.4.

Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови у

Как видно из представленных данных имеется достоверная разница в концентрации гонадотропных гормонов и эстрадиола. Обращает на себя внимание большой разброс показателей эстрадиола, пролактина и кортизола. Вероятно, это связано с различными стадиями, формами и тяжестью течения патологического процесса у отобранной группы, которые описаны в литературе достаточно подробно [11, 90, 157, 265,180].

154 девушки с нарушение менструального цикла в сочетании с гипоталамическим синдромом пубертатного периода осмотрены невропатологом. Суммируя основные положения по заключениям,

невропатолога следует отметить, что 64% девушек предъявляли жалобы на частые головные боли спазматического и мигренозного характера, возникающие на фоне нагрузок (64% случаев), нарушения сна (у 45% наблюдавшихся), мстеочувствительность.

Значимыми факторами были частые инфекционно-аллергические заболевания (45,5%), ушибы головы с легкими коммоционными явлениями, нередко повторные, привязанные к начату пубертатного периода (30%). Психотравмирующие ситуации отмечены в 41% случаев. Почти все девушки были из благополучных семей; для большинства наблюдаемых характерна жесткая регламентация жизнедеятельности, учебная перегруженность и высокий уровень социальных притязаний (82%).

.Достаточно типичным для наших больных оказалось изменение характерологических особенностей девочек с возрастом: спокойные, уравновешенные, несколько «ленивые» в младенческом и дошкольном возрасте, они становились более импульсивными, раздражительными, упрямыми к началу пубертатного возраста, стремились к лидерству среди сверстников, бывали нетерпимы и категоричны, при этом сохраняли спокойствие и целенаправленность в деятельности.

Трудности эмоциональной регуляции (слезливость, «взрывчатость», немотивированные перепады настроения, упрямство) отмечены у 66% пациенток, а в трети случаев были отчетливы астено- депрессивные реакции.

В клинической картине отмечены диспластические черты и нарушение осанки (50%) с явлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, сопровождавшегося нарушениями вертебробазилярного кровообращения (как правило, негрубо). В неврологическом статусе

терапии позволила разделить всех обследованных больных на 3 группы по тяжести течения патологического процесса.

Рис. 3.1.6.2. Распределение на группы по тяжести течения заболевания

Представленные группы по численности и тяжести заболевания позволяют констатировать, что отобранная группа больных включает в себя пациенток с лёгкой, средней тяжести и тяжёлой типом течения заболевания, причём с преобладанием численности больных с лёгкими формами заболевания над тяжёлыми. Важность представленного соотношения тесно связана с поставленной задачей исследования- определение клинических критериев диагностики ГСПП у девочек с НМЦ при профилактических осмотрах, поскольку именно лёгкие формы заболевания представляет особые диагностические трудности. К клиническим признакам, наиболее значимым для диэнцефальной дисфункции отнесены: ожирение, стрии белые и розовые, гирсутизм, струма, головные боли, головокружения и обмороки, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, потливость, раздражительность, плаксивость, снижение настроения, повышенный аппетит, колебания АД субфебрилитет, гиперпигментация кожи.

достаточно типична рассеянная резидуальная органическая микроочаговая симптоматика подкорково-стволового уровня, значительно чаше правополушарной локализации (94%). Это проявлялось легкой асимметрией лица с гипоплазией его левой половины, уменьшением левой глазной щели и сглаженностью левой носогубной складки, меньшей подвижностью левого угла рга, девиацией языка влево при высовывании; иногда отмечался асимметричный рост зубов. В двигательно-рефлекторной сфере также можно видеть асимметрии: неловкость движений в левой руке, особенно в сенсибилизированных динамических и координаторных пробах, своеобразную установку левой стопы, нередко нарушения осанки, усиление сухожильных рефлексов слева на фоне общей мышечной гипотонии. Левополушарная резидуально-органическая симптоматика перинатального генеза встречалась в единичных наблюдениях; приобретенная же была обусловлена локализацией патологического процесса в медиобазальных отделах мозга левого полушария (при асимметричной аденоме гипофиза), а также при нарушениях мозгового кровотока в случаях левосторонней вертебробазилярной недостаточности (зарегистрированные клинически и по данным реоэнцефалографии).

На основании проведенного обследования и по совокупности клинико-лабораторной симптоматики всем обследованным больным выставлен диагноз гипоталамический синдром пубертатиго периода (ГСПП).

Оценка тяжести течения заболевания, с использованием особенности клинической картины, лабораторных данных, длительности и характера течения заболевания, а так же эффективности

Рис. 3.1.6.3. Алгоритм создания программы диагностики ГСПП у девочек при скрининговых осмотрах

Алгоритм составления программного комплекса «Профобследование» представлен на рисунке 3.1.6.3.

Основой для создания компьютерного комплекса послужили статистические данные клинических признаков заболевания у 242 больных с доказанным диагнозом ГСПП. Решая поставленную задачу разработки критериев диагностики ГСПП у девочек нами проанализированы клиническая симптоматики и жалобы больных, выделены наиболее часто встречающиеся, отобраны 15 наиболее характерных и часто встречающихся признака.

Для принятия решения о предварительном диагнозе, на основе имеющихся статистических данных заданы первичные «весовые» коэффициенты для каждого признака, базирующиеся, прежде всего на его частоте в обследованной группе больных. Таким образом, сформирована первичная гипотеза.

Затем 3 эксперта (врачи высшей квалификационной категории), из числа предложенных признаков сформировали наиболее часто встречающиеся комбинации признаков у больных с ГСПП (всего 14 комбинаций). Мнение экспертов учтено для установления наличия корреляционной связи между некоторыми признаками и выявления наиболее сильных из них, несмотря на низкую статистическую значимость. Полученные сведения учтены при формировании программы.

Используя Байсовский метод переоценки первоначальных весовых коэффициентов (частот) на основе эксперимента, проведён контрольный счёт (тестовое апробирование программного комплекса) на 36 больных, которое показало высокую эффективность предложенной системы.

В результате проведенной работы представлена компьютерная программа, позволяющая определить первичный диагноз ГСПП у

девочек с НМЦ при скрининговых исследованиях. Использование сё возможно как при непосредственной работе с компьютером, так и на основании разработанной оценочной таблицы признаков, где показателем диагноза служит сумма коэффициентов, превышающая 1,1. Программа представлена как в электронном варианте, так и в виде оценочной таблицы. В таблице 3.1.6.5 представлены описанные коэффициенты в качестве окончательной гипотезы.

Таблица 3.1.6.5

Числовые коэффициенты основных клинических признаков ГСПП у девочек с нарушениями менструального никла для скрин ингов ы хи сследо в ан ий________________

Программа «Профобследование» создана в среде программирования Borland Delphi 7.0. Основная операционная среда для работы программы - Windows 2000 Server or Workstation или RMwiXP.

Учитывая современные способы формирования программы, дружественный интерфейс для неквалифицированного пользователя, который предполагает возможность создания базы данных, изменять или удалять результаты исследования и простоту обновления статистического материала программный комплекс может быть использован в повседневной работе врачей.

Предложенная форма диагностики ГСПП у девочек с нарушениями менструального цикла решает достаточно узкую задачу постановки предварительного диагноза на основании клинических проявлений диэнцефальной патологии и может быть использована при скрининговых исследованиях. Больные, у которых суммарная оценка признаков составил 1,1 и более должны быть направлены для углублённого обследования, принятого для ГСПП по общепринятым стандартам. Построение программы предполагает, что у части обследованных диагноз ГСПП не будет подтверждён. Однако, ценность предложенного метода диагностики заключается в возможности отбора больных для сложного и дорогостоящего обследования, требующего основательной лабораторной и технической базы.

Таким образом, проведенная работа позволила разработать систему объективной оценки признаков ГСППС у подростков для установления первичного диагноза при скрининговом исследовании, которая послужит основанием для дальнейшего уточнения диагноза в условиях специализированного учреждения.