3.4. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК- ВОСПИТАННИЦ КОЛОНИИ

Основным поводом для обследования воспитанниц колоний было решение задачи изучения влияния социальных и поведенческих факторов на состояние репродуктивного здоровья подростков.

Подростки, содержащиеся в пенитенциарных учреждениях, составляют особую, немногочисленную когорту населения с необычным социальным статусом, девиантным поведением, особенностями психологического статуса, высокой частотой вредных привычек и социально значимых болезней, а также высокой сексуальной активностью, граничащей с проституцией [103, 109, ПО, 122,210, 255).

Изучение состояния репродуктивного здоровья воспитанниц колоний позволяет оценить влияние крайнего варианта асоциального поведения на показатели репродуктивного здоровья.

Согласно действующим законодательным актам перед помещением ребёнка в колонию проводится обследование на предмет выявления инфекций и социально значимых заболеваний (туберкулёз, сифилис, гепатит, и ВИЧ инфекция), а также диагностика беременности. В случае обнаружения беременности её прерывают по желанию женщины в соответствии со сроками или пометают в специализированное пенитенциарное учреждение с акушерским стационаром. В рязанской колонии содержатся подростки 14-19 лет, с различными сроками отбывания наказания.

В условиях колонии каждые 6 месяцев воспитанницы проходят диспансерное обследование и наблюдение в течение указанного срока.

Обследование проводится силами штатных врачебных единиц. В штатном расписании колонии имеется терапевт, психиатр, психолог, акушер-гинеколог, дерматовенеролог. Диагностические возможности колонии крайне ограниченны и в основном базируются на клинических признаках заболевания. Так акушер-гинеколог имеет возможность провести анализ отделяемого из влагалища с окраской мазков по Г раму в ограниченном объёме. Проведение дополнительных исследований (УЗИ, рентген и др.) сопряжено с необходимостью использовать лабораторные возможности города, поскольку своего оборудования колония не имеет.

Показатели структуры общей заболеваемости воспитанниц значительно отличаются от аналогичных в возрастной популяции девочек, поскольку многие классы болезней не диагностируются и не учитываются в ней. В структуре заболеваемости отсутствуют данные об эндокринной патологии, заболеваниях ЛОР органов, глазных болезней и некоторых нозологических форм заболеваний нервной системы, касающихся вегетативных нарушений.

Построение медицинской службы в колонии связано с необходимостью поддержания минимального уровня здоровья заключённых, с особым акцентом на диагностику и профилактику инфекционных заболеваний, что оправдано задачами пенитенциарной системы. Отмеченные особенности оценки здоровья воспитанниц

колонии нс позволяют сопоставить общую заболеваемость с данными по России , однако сравнительный анализ по отдельным группам и классам заболеваний вполне правомочен.

Основные показатели заболеваемости по данным профилактических осмотров воспитанниц колоний представлены в таблице 3.4.1.

Как видно из таблицы показатели заболеваемости социально значимыми болезными отличаются от данных популяции. Данные Минздрава РФ приведены лишь для наглядности, а не для сравнительного анализа, поскольку методика определения показателей различна.

Таблица. 3.4.1

Распространённость заболеваний у воспитанниц детской колонии на 100 000 соответствующего населения

Беспрецедентно высокая заболеваемость алкоголизмом, различной степени выраженности - 90% и наркоманией - 40% характеризуют показатели здорозья воспитанниц ВК как особую социальную группу подростков.

Частота встречаемости венерических заболеваний превышает данные популяции в 8-10 раз по сифилису и в 3-5 раз по ВИЧ инфекции. Важно отметить, что 2 девочки, не живущие половой жизнью, были ВИЧ инфицированы, поскольку являются наркоманами. Высокая частота кожной патологии складывается из пиодермии различной локализации и степени выраженности чесотки и микозов. Кроме того, в 2002 году у 16% воспитанниц диагностирован педикулёз.

Состояние репродуктивной системы оценивалось по половому развитию, характеру становления менструальной функции и данным гинекологического осмотра.

Из 287 подростков, поступивших в колонию в 2000 году, лишь 2 не имели опыта половой жизни, а из 340 поступивших в 2001 -таких девочек было 4. Мы не располагали точными данными, однако по сведениям гинеколога, приблизительно каждая 10 девочка занималась проституцией. Частота гинекологической патологии у воспитанниц колонии составляет в. среднем 53,5%, что почти в 5 раз превышает аналогичные возрастные показатели в популяции. Согласно данным

медицинской документации, из общего числа обследованных (2000- 2002 г.г) - 740 человек, 396 (53,5%) имели гинекологическую патологию, причём у 396 больных выявлено 664 заболевания, т.е. на каждую больную приходилось 1,67 заболеваний. Структура гинекологической патологии по выявленным у воспитанниц колонии гинекологическим заболеваниям за 2001 и 2002 г. представлена в таблице 3.4.2 и на рисунке 3.4.1.

Таблице. 3.4.2

Структура гинекологической патологии у девочек-воспитанниц колонии

Первое ранговое место в структуре гинекологической патологии воспитанниц ВК" занимают нарушения менструального цикла (48,2%), затем кольпиты (26,4%).

? Нарушения менструального цикла

? Кольпиты

? Эктопии шейки матки

? Воспалительные заболевания внутренних поповых органов

Рис. 3.4.1. Структура гинекологической патологии у девочек- воспитанниц колонии

Для объяснения неожиданной ситуации, связанной с высоким ранговым местом нарушений менструального цикла и сниженным значением воспалительных заболеваний полового тракта, нами проанализирована структура нарушений менструального цикла более подробно, с изучением анамнеза заболевания.

Как видно из таблицы 3.4.2 и рисунка 3.4.2, ведущее место в структуре НМЦ занимаю! аменорея II (39,3%) и гипоменструальный синдром (47,2%), доля первичной аменореи и ЮМК невелика и составляет около 13%. Следует учесть, что в структуру заболеваемости вошли ЮМК, включая лоли.мено|)ею, сопровождающуюся апемнзацией девочки, т.о. учитывались лишь тяжёлые и длительно 11 рот екаю щи е забол е ван и я.

7,80%

39,30%

47,20%

5,70%

? Олиго-опсоменорея И Аменорея I ? Аменорея II ПЮМК

Рис. 3.4.2. Структура нарушений менструального никла у девочек- восннтаніянц колонии

Из 126 девочек, страдающих вторичной аменореей, у 83 (65.8%) менструации прекратились сразу после ареста или во время предварительного заключения в СИЗО. Важно, что у 12 из них (14,4%) отмечен дефицит .массы тела. Согласно анамнестическим

данным из 83 девушек с вторичной аменореей, хронологически совпавшей с процедурой ареста, 56 человек (67,4%) до поступления в колонию имели регулярный, а 27 обследованных (32,6%) нерегулярный менструальный цикл с менархе.

Из 152 воспитанниц колонии с олиго-опсоменореей 36,7% (58 девушек) отметили изменение характера менструаций в сторону их урежения после начала следственных действий или при предварительном заключении.

Представленные данные позволили нам предположить психогенный характер развившихся нарушений менструального цикла у девушек, связанный с мощным психо-эмоциональным стрессом, обусловленным заключением под стражу и описанные в литературе как психогенная аменорея [232].

Не имея возможности как-либо подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз, нами сформирована группа девушек с различными нарушениями менструального цикла, возникновение которых хронологически совпало с арестом, которым проведено превентивное лечение. В указанную группу отобрано 104 больных. Каждая пятая девушка из представленной группы имела дефицит массы тела.

Комплексная неспецифическая терапия, направленная на висстановление функции цен тральных регулирующих механизмов PC и менструального цикла. В комплексную не специфическую терапию

вопли: нормализация режима сна и отдыха, увеличение каллоража питания до 3000-3500 ккал в сутки, занятия лечебной физкультурой под контролем медицинского персонала. Параллельно, с каждой девушкой штатным психологом ВК проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа. Краме того, проведена витаминотерапия (олиговит 2-3 курса в терапевтических дозировках), при восстановлении веса - циклическая витаминотерапия: глютаминовая кислота, фолиевая кислота 20 дней затем аскорбиновая кислота и витамин «Е» 10 дней в терапевтических дозировках. Результаты лечения представлены схематично на рисунке 3.4.3.

Исходные данные 104 больные (100%)

Режим сна и отдыха Режим питания до 3000- 3500 ккал в сутки Занятия физкультурой Работа с психологом

55

больных

(53%)

Рис. 3.4.3. Результаты лечения больных с аменореей и опсомснорссй, наступившими после ареста

33

больные

Г31%>

Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Через 6 месяцев у 49 (47,1%) девочек изучаемой группы менструальный цикл восстановился, а через 12 месяцев их число увеличилось до 71 девушки (68,2%).

Результаты обследования девочек через 6 и 12 месяцев после поступления в колонию позволяют предположить функциональный характер патологии, развившейся на фоне массивного психоэмоционального стресса. В то же время 31,7% больных изучаемой группы не имели менструаций (33 человека) или имели редкие нерегулярные менструации после • восстановления веса и проведения укачанной комплексной терапии. Следует предположить наличие у них более сложной патологии, связанной с дисфункцией центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы, однако отсутствие возможности проведения более точной оценки состояния функции ГС не позволило назначить адекватное лечение.

Нами осмотрены 42 наиболее сложные для диагностики больные. В таблице 3.4.3 приведены результаты нашего осмотра в сравнении с данными выкопировки медицинских карт и профилактического осмотра девочек.

Таблица. 3.4.3

Сравнительные данные осмотра и результатов диспансеризации девочек ВК

Как видно из таблицы, имеется различие в оценке состояния репродуктивного здоровья по данным диспансеризации от полученных нами данных, которые отличаютеї в 1,7 раза.

Кроме указанной патологии, у 6 человек выявлена мастопатия, а у 5 девушек отмечено увеличение щитовидной железы до 1-2 степени. Среди осмотренных девочек 21 человек имели выраженные признаки диэнцефальной дисфункции - избыточную массу тела, стрии, гирсутизм.

Таким образом, большая доля нарушений менструального цикла в езруктуре гинекологической заболеваемости воспитанниц колоний связано, с одной стороны, с увеличением доли нарушении менструального цикла за счёт стрессорного воздействия ареста, с другой, с отсутствием возможности достоверной диагностики воспалительных изменений половых органов. Расхождение в верификации диагнозов касается в основном заболеваний, связанных с эндокринной дисфункцией, что, с одной стороны, представляет значительные трудности в диагностики, а с другой, обусловлено недостаточным вниманием к тонким и сложным нарушениям функции репродуктивной системы у воспитанниц колонии.

Выявлено значительное большее число кольпитов, почти в 3 раза превышающее ранее зафиксированное. Интересно, что при клинически выраженных признаках воспаления слизистой влагалища (гиперемия, отёк, скудные выделения) у 7 из 9 вновь выявленных пациенток с кольпитом по анализам мазков определялась 1-2 степень чистоты. Повторно взятые исследования у 7 пациенток изучены в лаборатории микробиологии НЦ АГП РАМН, где подтверждено наличие в них лейкоцитов до 20-30 в поле зрения и обильной смешанной флоры, что позволяет констатировать недостаточно квалифицированную лабораторную диагностику кольпитов. Проведение санации влагалища октинесептом позволило добиться клинического улучшения у 4 ИЗ 9 пациенток, у 5 больных лечебный эффект оставался незначительным, что диктует необходимость дополнительного обследования больных для идентификации бактериального возбудителя и ИППП.

Таким образом, группа воспитанниц колонии составляют особую, социально неблагополучную когорту населения, сконцентрировавшую в себе весь спектр наиболее значимых и негативных, для репродуктивного здоровья факторов - высокую частоту соматической патологии, вредные привычки, раннюю и интенсивную половую жизнь, что и определяет у них низкие характеристики здоровья. Представленные данные изучения состояния репродуктивного здоровья девушек- воспитанниц колонии позволяют констатировать;

• высокую частоту гинекологической патологии, превышающей показатели в популяции в 5 раз;

• значительную частоту нарушений менструального цикла, часть из которой носит функциональный характер и обусловлена стрессорным воздействием процедуры ареста и заключением под стражу;

• недостаточные диагностические и лечебные возможности медицинской службы пенитенциарного учреждения;

• настоятельную необходимость внедрения в перечень обязательного обследования воспитанниц колоний диагностику И1ІІІП и обеспечение соответствующего лечения во время отбывания срока наказания.