Методи діагностики

Методи скринінгу раку підшлункової залози не розроб­лені.

При підозрі на пухлину підшлункової залози, для своє­часної діагностики захворювання, необхідне комплексне обстеження, що включає ряд складних методів інструмен­тальної діагностики:

- ультразвукову комп'ютерну томографію (УЗКТ),

- фіброгастродуоденоскопію (ФГДС),

- рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ) і/або магнітно-резонансну томографію (МРТ),

- ангіографію,

- холангіографію і/або ендоскопічну ретроградну холан- гіо-панкреатографію (ЕРХПГ) при пухлинах головки підшлункової залози;

- біопсію пухлини з метою її морфологічної верифікації;

- дослідження рівня пухлинних маркерів у крові (СА 19- 9, РЕА).

Первісною метою обстеження є виявлення пухлини, ви­значення її органної належності і морфологічна верифіка­ція. Подальші дослідження спрямовані на визначення за­гальної поширеності процесу і ступеня пухлинної інвазії в прилеглі судини й органи. Стадія захворювання має першо­рядне прогностичне значення й остаточно встановлюється після морфологічного дослідження. Відсутність ознак відда­лених метастазів далеко не завжди свідчить про можливість виконання радикальної операції. У ряді випадків тільки при лапаротомії з'ясовується, що має місце розповсюджений неоперабельний пухлинний процес. Пробна (діагностична) лапаротомія, як завершальний метод діагностики, має чи­мале значення, тому що погіршує стан хворого і суттєво збільшує ризик летальних ускладнень.

Ультразвукова комп 'ютерна томографія дозволяє вияви­ти пухлинний вузол розмірами більше 1,5-2 см, визначити його локалізацію, форму, розміри, контур, структуру і відно­шення до прилягаючих органів. Сучасна УЗКТ дає мож­ливість дослідження рівня васкуляризації пухлинних утво­рень підшлункової залози з застосуванням кольорового доплерівського картування і визначення їх взаємовідношен­ня з магістральними судинами.

чаються нечисленні гіперехогенні включення. При ура­женні головки ПЗ може бути відзначене розширення вірсун- гової протоки, або, у ряді випадків, спостерігається розши­рення загальної жовчної протоки з розширенням внутріш- ньопечінкових жовчних проток і збільшенням розмірів жовчного міхура. Розширення загальної жовчної і вірсун- гової протоки є ознакою, котра вказує на стиснення або проростання ампули великого дуоденального соска.

Важливе значення має ендоваскулярна УЗКТ для визна­чення поширення пухлини ПЗ на прилеглі магістральні судини (верхня брижова артерія, черевний стовбур і його гілки). Наявність стиснення чи пророщення судин діагно­стується на підставі локального змінення кровотоку, який набуває турбулентного або пропульсованого характеру зі збільшенням швидкості і зміненням інтенсивності забарв­лення просвіту артерій.

Чутливість методу при оцінці поширеності пухлини на селезінкову вену схожа з ангіографією і навіть перевершує її (85,7% і 71,4% відповідно). Під контролем УЗКТ можливе виконання пункційної біопсії пухлини в найбільш опти­мальній зоні, при цьому точність верифікації досягає 57- 96%.

Ще більш інформативнішою є інтраопераційна УЗКТ, що дозволяє більш точно визначити істинні межі пухлини та її ехоструктуру; виявити невеликі вузли, які не візуалізуються при трансабдомінальному скануванні; виявити інвазію пух­лини в прилеглі судини; знайти збільшення регіонарних лімфатичних вузлів; виконати прицільну інтраопераційну пункційну біопсію.

Широко застосовується ендоскопічна УЗКТ(введення дат­чика в дванадцятипалу кишку), що дозволяє візуалізувати пухлини розмірами від 5 мм. Метод найбільш ефективний для визначення поширення пухлини головки ПЗ на загаль­ну жовчну протоку.

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) є обов'язковим мето­дом обстеження хворих з підозрою на РПЗ.

ванні на рак головки ПЗ під час дуоденоскопії визначається стиснення дванадцятипалої кишки іззовні або проростання пухлиною її стінки. При ураженнях кишки, обумовлених раком ПЗ, морфологічно частіше виявляються зміни за­пального характеру. Кишка при цьому різко деформована, у її просвіті визначається щільна, горбиста пухлина, яка трохи кровоточить, на слизовій оболонці можуть спостер­ігатися також великі плоскі ригідні виразки. Перистальтика на цих ділянках не простежується. Може спостерігатися картина ерозивного езофагіту і гастриту, пов'язаного з порушенням евакуації вмісту шлунка через звуження про­світу дванадцятипалої кишки.

Ендоскопічна холангіопанкреатографія є додатковим мето­дом діагностики, який дозволяє диференціювати пухлинні або запальні змінення в головці ПЗ і дистальному відділі холедоха. На ретроградних панкреатикограмах при захво­рюванні на рак ПЗ можуть бути виявлені обтурація вірсун- гової протоки, його стенозування і нерівність контурів. Крім того, сучасні едоскопічні методики дозволяють також виконати передопераційну біліарну декомпресію у вигляді папілосфінктеротомії чи ретроградне дренування холедоха при раку його дистального відділу або головки ПЗ.

Рентгенівська комп 'ютерна томографія (РКТ), особливо спіральна і мультиспіральна, є одним з найбільш інформа­тивних методів діагностики РПЗ і, як правило, використо­вується як додатковий метод (після УЗКТ) для уточнення місцевого поширення пухлинного процесу. РКТ дозволяє оцінити стан позапечінкових жовчних проток, дванадцяти­палої кишки, підшлункової залози, перипанкреатичної жирової клітковини і регіонарних лімфатичних вузлів. РКТ із внутрішньовенним контрастуванням, при кроці 5 мм, точніша, ніж УЗКТ. За літературними даними, точність методу РКТ в оцінці резектабельності пухлин ПЗ складає 89-100%. Важливою перевагою РКТ є можливість виявлен­ня пухлинної інвазії дванадцятипалої кишки. Для цього використовується контрастне дослідження з пероральним уведенням водорозчинної контрастної речовини для візуа- лізації просвіту кишки.

Менші за розмірами пухлини можна виявити за допомо­гою магнітнорезонансної томографії (МРТ), яка застосо­вується також для диференціальної діагностики пухлинної і запальної патології підшлункової залози. Типовими МРТ проявами раку ПЗ можна вважати вузлове гіпоінтенсивне утворення з нечіткими контурами. Достовірною ознакою пухлинного процесу є симптом нерівномірного «кільцевого» чи «променистого» посилення по периферії пухлини в арте­ріальну фазу контрастування.

МРТ дозволяє ефективно діагностувати рідкісну пер­винну лімфому ПЗ, що має принципове значення, оскільки прогноз і подальше лікування цього захворювання відрізняється від лікування раку ПЗ. Наявність кальцинатів і некрозу — достовірна ознака для виключення лімфоми ПЗ.

Ангіографія відіграє важливу роль в оцінці ступеня поши­реності пухлинного процесу, утягнення в пухлинний процес магістральних артеріальних і венозних судин і дозволяє визначити анатомічні варіанти кровопостачання, що необ­хідно для планованої операції. Як правило, виконується целіакографія і верхня мезентерикографія, які у разі необ­хідності доповнюються суперселективною артеріографією.

Рак підшлункової залози супроводжується різними внут­рішньо- і позаорганними судинними змінами:

— наявність патологічних судин у зоні пухлини;

— пухлинна інфільтрація (симптоми «узурації», «кукси») і зміщення артерій;

— збільшення ураженої частини підшлункової залози;

— аваскулярні зони або гіперваскуляризація тіла і хвоста залози.

Однак, треба мати на увазі, що в літературі існують повідомлення про те, що приблизно в половині випадків при хронічному панкреатиті також є різні зміни артерій ПЗ,

які важко диференціювати між пухлинними й атеросклеро­тичними змінами.

Інформативність ангіографії у певній мірі залежить від розмірів пухлини, при розмірах до 5 см (коли пухлини ще потенційно операбельні) діагностичні можливості досяга­ють 55%, при пухлинах 5-10 см — 73%, а при розмірах пухлини більше 10 см — 87%.

Рентгенівське дослідження шлунка і дванадцятипалої киш­ки є допоміжним при підозрі на пухлину РПЗ, але може в ряді випадків доповнити загальну клініко-діагностичну картину.

При пухлинах головки ПЗ, у залежності від ступеня і характеру патологічного процесу, виявляються деякі рент­генологічні симптоми ураження шлунка і дванадцятипалої кишки. Однак, специфічні рентгенологічні симптоми відсутні.

До комплексу діагностичних заходів при диференціальній діагностиці пухлин головки ПЗ сьогодні обов'язково вхо­дить визначення рівня пухлинного маркера СА 19-9 радіо- імунним методом. Багаторазове збільшення рівня цього маркера в крові — у 60-85% випадків вірогідно свідчить про розвиток раку ПЗ. Специфічність цього маркера обмежена тим, що його рівень може бути підвищеним при гострому холангіті, гострому і хронічному панкреатиті, холестазі, пухлинах шлунка, печінки і товстої кишки.

Підвищення рівня РЕА відзначається у 46-90% хворих на РПЗ і корелює з розповсюдженням і ступенем диференц­іювання пухлини, однак практичне застосування маркера обмежено у зв'язку з підвищенням його рівня при ряді пухлинних і непухлинних захворювань.

На сьогоднішній день можливе використання зазначених маркерів для моніторингу хворих з діагностованим РПЗ.

Радіоізотопне дослідження з октреосканом (зоктреотид — аналог соматостатину з обумовленою радіоактивністю) за­стосовується при діагностиці нейроендокринних пухлин ПЗ. Октреоскан поєднується з рецепторами соматостатину і до-зволяє досить точно знайти пухлину ПЗ.