1.1. Становление трансплантологии и проблема нелегального изъятия и оборота органов человеческого тела

Бурное развитие науки и техники создало в ХХ веке уникальную возможность исследовать и использовать на практике новые методы лечения человеческого организма.

Одним из них стала возможность трансплантации органов и тканей.

Были научно разработаны и переданы в широкую медицинскую практику методики пересадки сердца, почек, печени и некоторых других органов, их частей и отдельных тканей^[6].

Как отметил Б.В. Петровский, трансплантология открыла новые возможности и методы лечения для спасения жизни человека и пересадка и создание искусственных органов могут быть сравнимы с открытием атомной энергии и эры космических полетов^[7].

Трансплантация органов и тканей (от лат. transplantare - пересаживать) — замещение поврежденных либо отсутствующих тканей или органов собственными тканями^[8] либо тканями и органами, взятыми из другого организма^[9].

Трансплантация органов и тканей представляет собой медицинскую операцию с участием донора^[10] - лица, у которого изымают пригодный для дальнейшей пересадки орган, и реципиента^[11], нуждающегося в них, а также искусственных органов.

Возможность замены поражённых органов и тканей здоровыми занимала человеческие умы задолго до нашей эпохи. Так, упоминания о пересадке органов от животных человеку встречаются ещё в греческой мифологии. Кроме того, известны попытки трансплантации тканей со случайным успехом во времена средневековья. В своем трактате De curtorum chirurgia per insitionem, опубликованном в 1597 году, Тальякоцци (G. Tagliacozzi) описал методику пересадки ткани с целью восстановления формы носа, известную на сегодняшний день как итальянский метод кожной пластики.

Трансплантация связана с правом, по существу, с самого начала внедрения ее в медицинскую практику. С определённой натяжкой можно даже утверждать, что медицину привело к трансплантации именно право. Дело в том, что с момента возникновения государства и права к лицам, совершившим преступления, широко применялись увечащие наказания. Преступникам отсекали ноги, руки, нос и т.д. Именно с преступника, которому пришили нос, начались операции по пересадке кожных тканей, которые проводили древнеиндийские лекари. Со лба они вырезали кусок кожи необходимого размера и накладывали его на носовую кость, формируя недостающий орган^[12].

Вместе с тем практика проведения различных видов трансплантаций в мире долгое время тормозилась неумением эффективно подавлять реакции отторжения пересаженных больным анатомических сегментов («клеточный иммунитет»), что являлось серьёзной биологической проблемой. Лишь с открытием наркоза и прогрессом экспериментальной хирургии, внедрением в клиническую практику асептиков и антисептиков, разработкой техники сосудистого шва^[13], формированием на стыке биологии и медицины таких фундаментальных наук, как иммунология и генетика, расшифровка законов жизнедеятельности организма и механизмов сохранения генетического гомеостазиса в различных условиях существования организма позволила наметить реальные пути совершенствования данного метода лечения.

Прогрессу трансплантологии способствовали исследования Ф. Бернета и П. Медавара, установивших возможность создания генетической толерантности - неспособности организма человека вырабатывать антитела; исследования Ф. Снелла и П. Дюссе, раскрывших одну из тайн природы — несовместимость тканей при трансплантации, определяющую все реакции отторжения, и выдвинувших положение об обусловленности успешной пересадки фрагментов организма генетической однородностью донора и реципиента^[14]. А. Каррель в начале ХХ столетия провёл первые операции по трансплантации органов, был награждён Нобелевской премией по физиологии и медицине в 1912 году «за признание его работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов»^[15].

Мате в 1958 году предпринял попытку трансплантации костного мозга югославским физикам, подвергшимся облучению при аварии атомного реактора.

1 марта 1963 года Томасом Э. Старзлом впервые была произведена трансплантация печени.

11 июня 1963 года Джеймс Харди осуществил первую пересадку лёгких.

Кристиан Барнард, хирург-трансплантолог, в 1967 году выполнил первую в мире пересадку сердца от человека человеку^[16].

Следует отметить, что свой бесценный вклад в развитие трансплантологии внесли и отечественные учёные. Зарождение трансплантации органов в России связана с деятельностью выдающегося хирурга Н.И. Пирогова. В 1835 году он прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о пластике носа в особенности». Н.И. Пирогов впервые детально проанализировал проблему пересадки органов и тканей и высказал интересные мысли о её дальнейшем развитии^[17].

Как отмечает академик В.И. Шумаков: «Научные основы пересадки различных тканей и органов были заложены ещё в ХIХ веке. Со времён великого Пирогова трансплантология развивалась в рамках хирургии, хотя и использовала достижения других отраслей медицины и биологии»^[18].

Значительный вклад в развитие трансплантологии в этот период внесли такие учёные, как Ю.К. Шимановский, К.К. Штраух, Ф.Ф. Фейгин, В.М. Антоневич, К.М. Сапежко, П.И. Карпинский, П.Я. Пясецкий и другие.

В 1899 - 1924 годах П.И. Бахметьев, Ф.А. Андреев, Н.П. Кравков проводили исследования жизнеспособности различных тканей, что способствовало открытию трансплантационного иммунитета^[19].

В период с 1928 по 1930 год А.А. Кулябко, В.Н. Шамова, С.С. Юдин впервые в мире доказали возможность переливания трупной крови, а В.П. Филатов в 1931 году успешной пересадки роговицы трупа^[20].

3 апреля 1933 года в Херсоне советским хирургом Ю.Ю. Вороным была произведена первая в мире пересадка трупной почки^[21]. Отсюда можно сделать вывод о том, что приоритет пересадки органов от трупа принадлежит советским учёным^[22].

Ещё во времена Великой Отечественной войны на фронте Владимир Петрович Демихов^[23] делился с коллегами своими планами пересадки органов. По окончании войны он устроился в Институт экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР заведующим экспериментальной лабораторией. В связи с тем, что послевоенное время было очень тяжёлым, размещение лаборатории в самом институте не представлялось возможным, и он свои первые эксперименты проводил в питомнике для служебных собак под Москвой^[24].

В 1946 году впервые в мире он успешно осуществил оригинальные операции по пересадке сердца и лёгких у собак. Феноменальным экспериментом стала пересадка головы щенка на шею его матери. Такая двухголовая собака вела обычный образ жизни и обе головы ее нормально реагировали на внешние раздражители, принимали пищу. Тем самым была доказана техническая возможность пересадки любого жизненно важного органа^[25].

Работая в МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1952 года, Владимир Демихов впервые выполнил трансплантацию печени. В 1960 г. он издал монографию «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», которая стала единственным в мире руководством по трансплантологии. Книга переведена на несколько языков.

Сфера трансплантологии существенно расширилась за счёт нового, весьма перспективного направления – пересадки искусственных органов. В СССР такие операции были начаты по инициативе академика Б.В. Петровского еще в 1966 году^[26]. Он же произвёл в 1965 году первую в СССР успешную трансплантацию почки.

Отметим, что огромный вклад в развитие трансплантологической помощи в России внёс академик В.И. Шумаков^[27], который также является одним из основоположников клинической трансплантологии, создателем науки об искусственных органах, временно или постоянно, частично или полностью замещающих нарушенные функции жизненно важных органов человека (сердца, лёгких, почек, поджелудочной железы).

К середине 1970-х годов хирургами в разных странах мира было произведено в общей сложности 228 трансплантаций печени, но лишь не более чем в 20 случаях они привели к реабилитации реципиентов^[28]. В эти же годы в бразильских, чилийских и аргентинских газетах уже можно было увидеть объявления потенциальных доноров, предлагающих свои органы^[29].

Трансплантация является не только сложной по своему техническому исполнению операцией, но и представляет собой медицинское вмешательство, которое требует предварительного решения стольких неожиданных правовых проблем, что достаточно для создания самостоятельных правовых актов о трансплантации^[30]. Учитывая сложность производимых оперативных вмешательств, их проведение, а также условия и порядок получения медицинской организацией пересаживаемых в тело реципиента трансплантантов от живого или умершего донора, заготовка, переработка и хранение донорского материала регламентируются в большинстве стран мира специальным законодательством о трансплантации и соответствующими подзаконными актами^[31].

М.Д. Шаргородский верно писал: «Недопустимо спасение жизни одного человека за счёт другого. Жизнь всех людей равноценна. Жизнь человека, который должен вскоре умереть, охраняется правом так же, как и жизнь всякого другого человека. Любое экспериментирование на людях допустимо только с их согласия»^[32].

Зарождение трансплантологии привело не только к существенному скачку с точки зрения развития медицинской науки и практики, но и породило множество задач для юридической науки.

В.П. Сальников и С.Г. Стеценко считают справедливым «отнесение трансплантации органов и тканей к одному из вариантов лечения, который показан при целом ряде заболеваний.

Г.М. Красновский отмечает, что законодатель признает трансплантацию в качестве метода лечения^[34].

Нельзя не согласиться с Ю.Д. Сергеевым, полагающим, что трансплантация стала реальностью, перешла из стадии экспериментальной разработки в область практического здравоохранения. По мнению автора, трансплантация открывает перед человечеством огромные перспективы и ей принадлежит великое будущее, строить которое необходимо на прочной юридической и научной медицинской основе^[35].

М.Ш. Мукашев и В.В. Набиев считают, что «трансплантация органов и тканей является разновидностью методов лечения, которые отличаются от всех других методов необходимостью донора»^[36]. Авторы в качестве основного признака трансплантации, как метода лечения, определяют участие в возникающем между исполнителем медицинских услуг и пациентом отношении особого субъекта — донора^[37]. Действительно, только при наличии донора можно осуществить трансплантацию органов, но все же не стоит рассматривать лишь одного донора как особого субъекта. При данном методе лечения и реципиент, и донор, и медицинская организация неразрывно связаны между собой, в противном случае, при отпадении одного из трёх субъектов отношений, никакой трансплантации быть не может.

В связи со стремительным развитием трансплантологии в России и в мире в целом, огромным количеством пациентов, нуждающихся в операциях по пересадке органов, увеличился спрос на органы и (или) ткани человека. Это способствовало возникновению и росту незаконной торговли органами человеческого тела.

Особую озабоченность вызывают сообщения о пропавших без вести, в правоохранительных органах нередко высказывают предположения о том, что некоторые из них могут стать жертвами криминальной трансплантологии.

Определить реальные масштабы незаконного оборота органов человека и понять характер и методы этой преступной деятельности нелегко, учитывая скрытый характер данной проблемы и большое число различных участников этой деятельности. Данный вопрос является сложным ещё и потому, что он включает в себя технические, этические, правовые и медицинские аспекты, которые могут вызвать противоречия, ещё не привлекавшие к себе пристального внимания в ряде государств и детально не проработанные^[38].

Глобальное сопоставление данных в отношении незаконного оборота органов и тканей человека затрудняется отсутствием единого определения и последовательных статистических данных и сообщений об этих преступлениях. Преступления, связанные с незаконным оборотом органов человека, либо ассоциируются с другими видами преступлений и регистрируются в качестве таковых, либо из-за опасений или чувства стыда жертв не находят никакого отражения в официальных сводках^[39].

В большинстве своем, нелегальный оборот органов и тканей человека рассматривается в качестве элемента преступления торговли людьми. Согласно статье 3«а» Протокола о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее, дополняющего Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности 2000 года^[40], понятие «торговля людьми» означает осуществляемые в целях эксплуатации вербовку, перевозку, передачу, укрывательство или получение людей путем угрозы силой или ее применения либо других форм принуждения, похищения, мошенничества, обмана, злоупотребления властью или уязвимостью положения, либо путем подкупа в виде платежей или выгод для получения согласия лица, контролирующего другое лицо. Эксплуатация включает как минимум эксплуатацию проституции других лиц или другие формы сексуальной эксплуатации, принудительный труд или услуги, рабство или обычаи, сходные с рабством, подневольное состояние или извлечение органов.

По данным международных экспертов, каждый год в руки торговцев живым товаром попадает до 2 млн. человек, из которых около 80 процентов приходится на женщин и девочек. По приблизительным подсчетам ежегодные незаконные доходы от данного преступного бизнеса составляют 150,2 млрд. долларов США^[41], но, безусловно, реально оценить доходы от подобной преступной деятельности не представляется возможным.

Структура торговли людьми эволюционирует вместе с социально-экономическими изменениями в обществе, и торговцы корректируют методы своей деятельности сообразно этим изменениям^[42].

Исследования международных экспертов и имеющаяся информация в рассматриваемой области подтверждают мнение о том, что торговля людьми все чаще осуществляется не только с целью сексуальной эксплуатации и принудительного труда, но также с прямым намерением нелегального изъятия и продажи органов и тканей жертвы преступления. И хотя сведений о том, что людей похищали именно с этой целью, очень мало, бесспорно одно: «черный рынок» органов человеческого тела существует и приносит прибыль^[43].

Главная проблема в том, что в настоящее время ни одна страна не в состоянии в полной мере удовлетворить потребности в человеческих органах для пересадки и число людей, ожидающих операции по пересадке органов, растет быстрее, чем их предложение.

В соответствии с международными и отечественными этическими и нормативно-правовыми документами, при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». Все три критерия абсолютно объективны^[44]. Однако в настоящее время существует практика лечения так называемых коммерческих больных, которые вносят денежные средства за предоставление медицинских услуг в сфере трансплантации и получают необходимый трансплантат, минуя очередность.

Согласно информации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на сегодняшний день общее число трансплантаций в последние годы увеличилось в два раза, достигнув 1,4 тысячи в год, однако это менее 16% от общей потребности. На седьмом Всероссийском съезде трансплантологов заместитель министра здравоохранения России Татьяна Яковлева сообщила, что трансплантация почек увеличилась в 1,7 раза, печени - в 3 раза, сердца - в 15 раз, в то же время потребность трансплантации органов за год составляет 9 тысяч (сделано от потребности 15,6 %). Остается потребность в пересадке почки - 6 тысяч (сделано от потребности 15,6 %), печени — 2 тысячи (сделано 13,6 %), сердца - 1 тысяча (сделано 16,4 %)^[45]. Из этого можно сделать вывод, что в России уровень обеспечения населения трансплантологической помощью является крайне низким.

Сложившаяся ситуация привлекает внимание преступных организаций, в том числе транснациональных, поскольку при дефиците имеющихся для пересадки органов нелегальная деятельность в этой области может принести высокие доходы. Как заявил директор Австралийского института криминологии, «не удивительно, что возник «черный» рынок..., на котором человеческие органы продаются по высокой цене». Большое число бедных и бездомных лиц, в том числе детей, в городских районах, особенно в развивающихся странах, являются главными поставщиками органов, предназначенных для пересадки. По мере технического прогресса, который позволяет продлить срок сохранения органов после их удаления и осуществлять их транспортировку на большие расстояния, «черный рынок» этих товаров, безусловно, приобретет еще большее значение.

Торговля органами и тканями человека запрещена почти во всех странах, между тем отсутствие надлежащего законодательства, регулирующего пересадку органов и связанные с этим коммерческие интересы, коррупция и мошенничество создают значительные предпосылки для развития незаконной торговли органами человека. В данном случае орган человеческого тела рассматривается как товар, который может быть продан, куплен или использован для получения материальной выгоды.

На основании имеющихся тревожных сообщений и резонансных расследований в 2004 году на пятьдесят седьмой сессии Всемирная организация здравоохранения призвала государств – участников организации «принять меры для защиты беднейших и уязвимых групп населения от трансплантационного туризма и продажи органов и тканей, принимая во внимание широкое распространение международной торговли органами и тканями»^[46].