2.3. Роль международных неправительственных организаций в сфере предотвращения нелегального оборота органов человеческого тела

Развитие трансплантологии, успешно проведённые операции в этой области, а в дальнейшем и ее криминализация привели к тому, что мировое сообщество приняло ряд важнейших правовых, официальных документов международных медицинских ассоциаций и подписанных большинством стран с развитой трансплантологией^[177].

Ведущей ролью среди международных неправительственных организаций в развитии международно-правовых стандартов в области трансплантологии обладает Всемирная медицинская ассоциация (ВМА).

ВМА была создана для того, чтобы обеспечить гарантии независимости врачей и высокие стандарты их этической деятельности, что было особенно важно после Второй Мировой войны и актуально по сегодняшний день^[178]. Организация основана 17 сентября 1947 года на Первой Генеральной Ассамблее ВМА в Париже, в которой приняли участие национальные медицинские организации (НМО) из 27 стран (сегодня она объединяет более 80 стран). ВМА всегда оставалась независимой международной медицинской организацией, ежегодно проводит заседания Ассамблеи, на которых НМО могут свободно выразить свое мнение по актуальным проблемам медицины, прийти к консенсусу по вопросам высоких стандартов медицинской этики и профессиональной компетенции, чтобы пропагандировать профессиональную свободу врачей всего мира. Такое уникальное партнерство способствует высококлассному гуманному подходу к пациентам, улучшая качество жизни людей во всем мире^[179].

В большинстве стран определение времени смерти человека является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраниться. Обычно врач без дополнительной помощи может определить, что человек мертв, применяя классические критерии, известные всем врачам. В связи с этим, на ХХII Всемирной медицинской ассамблее, прошедшей в августе 1968 г. в Сиднее, была принята Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти^[180].

Согласно п.2 Декларации, существуют два аспекта, которые вынуждают глубже изучать вопрос о времени смерти:

1) возможность поддерживать искусственными средствами циркуляцию оксигенированной крови^[182] по тканям тела, которое, возможно, необратимо повреждено,

2) использование органов, таких как сердце или почки, взятых у умерших, для трансплантации.

В Декларации указывается сложность определения смерти и состоит это в том, что смерть постепенный процесс на клеточном уровне и ткани имеют различную способность сопротивляться кислородной недостаточности. Но клиническая заинтересованность состоит не в сохранении отдельных клеток, а в сохранении жизни человека. Поэтому фиксирование смерти различных клеток и органов не так важно по сравнению с убеждённостью, что эти процессы необратимы, какие-бы способы реанимации не применялись.

Существенно определить необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозговой ствол необходимо основываться на клинической оценке, подтверждаемой при необходимости диагностической аппаратурой. Тем не менее, ни один технический критерий не является полностью удовлетворительным, и ни одна техническая процедура не может заменить, всестороннего заключения врача. При трансплантации органов решение о наступлении смерти должно приниматься не менее чем двумя врачами, и врачи, определяющие момент смерти, ни в коем случае не должны иметь непосредственное отношение к выполнению трансплантации.

В соответствии с п.5, определение момента смерти человека делает этически допустимым прекращение попыток реанимации и в странах, где это разрешено законом, использовать органы умершего, обеспечив выполнение существующих юридических требований относительно разрешения.

Учитывая стремительное развитие медицины, производимые исследования в сфере трансплантологии, для усовершенствования производимых операций с участием людей в качестве субъектов и, одновременно, переплетение их с морально-этическими нормами, в июне 1964 года Всемирной Медицинской Ассоциацией в Хельсинки была принята Хельсинкская декларация всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъектов исследования^[183].

Всемирная Медицинская Ассоциация разработала Хельсинкскую Декларацию в качестве свода этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований, включающих работу с биологическими материалами или данными, по которым можно идентифицировать конкретное лицо, от которого они получены. Ссылаясь на международный Кодекс медицинской этики, который гласит: «Врач при оказании медицинской помощи должен действовать в интересах пациента». Декларация призывает соблюдать этические и правовые нормы и стандарты проведения исследований с участием человека, как своей страны, так и международные нормы. Это, в частности, относится к уважению человеку, защите его здоровья и прав. В п. 22 документа указывается, что в медицинском исследовании в качестве субъектов должны быть добровольные дееспособные лица. П. 24 Декларации обязывает врача и медицинское учреждение информировать потенциального участника перед проведением соответствующего исследования о целях, методах, источниках финансирования, любых возможных конфликтах интересов, ожидаемой пользе и потенциальных рисках, о неудобствах, которые могут возникнуть вследствие его участия, а также о любых иных значимых аспектах. Убедившись, что потенциальный субъект понял предоставленную ему информацию, врач или иное лицо, имеющее соответствующую квалификацию, должны получить добровольное информированное согласие субъекта на участие в исследовании, предпочтительно в письменной форме.

Четко определяя поведение врача в процессе лечения, облегчая страдания пациента, защищая его права и решая проблему острой нехватки донорских органов, в 1983 году ВМА была разработана и принята Венецианская декларация о терминальном состоянии^[184]. Согласно 3 п. Декларации, в случае, даже если пациент не излечимо смертельно болен и отказывается от дальнейшего лечения или данный отказ выражают близкие родственники, врач прекращая лечение, назначает лекарства, облегчающие страдания пациента, ни в коем случае не должен преднамеренно лишать жизни пациента. В п. 3.2 отмечается, что врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого и есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным или после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального пациента. Врачи не должны зависеть ни от реципиента, ни от лечащих его врачей.

Рассмотрев факты, свидетельствующие о процветании продажи живых донорских органов из слаборазвитых стран для пересадок в Европе и США, Генеральная Ассамблея ВМА приняла в 1985 году на ХХХVII сессии Заявление о торговле живыми органами^[185]. ВМА осудила куплю-продажу человеческих органов для трансплантации, и обратилась к правительствам всех стран с призывом принять эффективные меры для предотвращения использования человеческих органов в коммерческих целях.

Далее в 1987 году на XXXIX сессии Всемирной Медицинской Ассоциацией принята Декларация о трансплантации человеческих органов^[186]. В ней приведены 8 принципов, которых должны придерживаться все врачи, занимающиеся пересадкой человеческих органов.

Согласно Декларации, состояние здоровья пациента - главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Декларация отмечает, что как донор, так и реципиент являются пациентами. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента (п. 1).

П.2 указывает на уровень оказываемой медицинской помощи. Ее уровень не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет. В случаях, когда для трансплантации берётся орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки.

При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны (п. 3).

В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, в соответствии с п. 4, Декларация призывает следовать указаниям Хельсинкской Декларации ВМА^[187], содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях.

Особое внимание уделяется на необходимость полного и всестороннего обсуждения предполагаемых процедур с донором и реципиентом, либо с их родственниками или законными представителями. Важная роль даётся врачу, который должен сообщить о возможном риске и альтернативных методах лечения. Так же он должен получить информированное, добровольное и осознанное согласие донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей.

В Декларации строго прописывается, что производимые операции по пересадке органов могут проводиться только после тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения (п. 7) и в специально оборудованных учреждениях с подготовленными специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и навыками. Отмечу и то, что Декларация резко осуждает коммерческое донорство, т.е. купля-продажа человеческих органов не допускается, что указано в п. 8.

Выражая серьёзную озабоченность возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел заключённых, приговорённых к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия, так же лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов, бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям и детей, украденных с этой целью, ВМА в 1994 году на XXXXVI сессии принимает Резолюцию по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов^[188], призывая все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а врачей, замешанных в подобных нарушениях, сурово наказывать.

Достижения в области медицинской науки, особенно хирургические методы, тканевого типирования и иммуно-подавляющие препараты, сделали возможным значительное увеличение темпов развития успешной трансплантации человеческих органов и тканей. Тем не менее, во всех странах, нехватка донорских органов приводит к потерям человеческих жизней, которые потенциально возможно предотвратить. Национальные медицинские ассоциации должны поддерживать попытки увеличить количество донорских органов в их странах и обеспечить самые высокие этические стандарты. Для достижения этой цели Всемирная медицинская ассоциация проводит политику, основанную на ряде принципах альтруизма, милосердии, справедливости и правосудии. Данные принципы должны лежать в основе законодательной базы, касающейся отношений купли-продажи органов для трансплантации. Все системы и процессы должны быть прозрачными и открытыми для внимательного изучения, данное утверждение относится к донорству органов и тканей у умерших и живых доноров.

В этой связи на 63-й Генеральной Ассамблее ВМА, проведенной в октябре 2012 в Бангкоке (Таиланд), было принято Заявление о пожертвовании органов и тканей^[189].

В соответствии с данным документом, чтобы привлечь потенциальных доноров и повлиять на общественное сознание для пожертвования органов или передачи их после смерти, необходимо проводить совместно со средствами массовой информации соответствующие кампании. При разработке таких кампаний нужно исходить из религиозных или культурных особенностей целевой аудитории.

Через кампании по повышению осведомленности, люди должны быть информированы о преимуществах трансплантации, влияние на жизнь тех, кто ждет пересадки и нехватки доноров в наличии. Лиц, желающих пожертвовать свой орган, следует поощрять, свое решение они должны принимать осознано и обсудив это со своей семьей и друзьями.

В Заявлении также рассматривается вопрос о создании национальных реестров доноров желающих пожертвовать свои органы или ткани и поддерживать список граждан. Любой такой реестр должен быть закрыт для доступа третьих лиц, в целях защиты медицинской информации, личной жизни и неразглашения решения о пожертвовании органа. Вводя соответствующую запись в реестре, донор должен гарантировать осознанное и информированное согласие о решении стать донором органов, а в случае изменения данного решения, может его отозвать.

Проблема донорства органов становится все более важным компонентом программ по трансплантации во многих странах. Учитывая, что существует риск для здоровья, в случае, если изымается орган у живого донора, необходимо создать надлежащий контроль над проводимыми операциями. Информация, направленная на информирование населения о возможности пожертвования органов, должна быть тщательно спроектирована таким образом, чтобы не оказывать на них давление. Потенциальные доноры, желающие пожертвовать органы, должны знать, где можно получить подробную информацию о возможных рисках для здоровья и способы защиты своих интересов.

ВМА призывает своих членов поддерживать развитие всеобъемлющих, скоординированных национальных протоколов для трупных органов и тканей. Этические, культурные и социальные вопросы, возникающие в связи с донорством и трансплантацией, должны быть решены, по возможности, в открытом процессе с участием общественных дебатов.

Национальные и местные протоколы должны содержать подробную информацию об идентификации потенциальных доноров, также сведения о том, что проводилось должное общение с близкими людей, которые уже умерли. Родственники потенциального донора не должны препятствовать изъятию органов и тканей. Протоколы должны придерживаться следующих основных принципов:

1) Решения приостановить лечение поддерживающее жизнь или отозвать его, должно быть основано на оценке того, что оно может принести пользу пациенту. Такие решения должны приниматься, не думая о донорстве.

2) Диагноз смерти должен быть установлен в соответствии с национальными руководящими принципами и Декларацией ВМА в Сиднее об определении наступления смерти^[190].

3) Врач, который констатирует смерть потенциального донора, не должен участвовать в процедуре трансплантации.

4) Страны, в которых существует практика пожертвования органов после смерти, должны четко оформлять подробные протоколы об изъятии органов.

4) Если физическое лицо выразило четкое и добровольное согласие о пожертвовании органов или тканей после смерти, должны быть приняты меры, не допускающие злоупотребления со стороны врачей, принимающие решение о прекращении лечения по отношению к умирающему пациенту.

5) ВМА считает, что пожелания потенциальных доноров имеют первостепенное значение. Родственники и близкие пациента должны поддерживать соответствующее решение стать донором органов или тканей, которое он ранее выражал.

6) Принимая решение о донорстве органов и тканей, лица должны обладать необходимой информацией, знаниями для участия в таких обсуждениях. Студенты-медики и практикующие врачи должны обладать такими навыками и полученные органы должны служить и для обеспечения обучения в данной области.

7) Пожертвование должно быть безусловным. Не допускаются дискриминация в отношении определенных категорий граждан. В исключительных случаях, потенциальный донор или его представитель, принимающий решение об изъятии органа, может пожертвовать его конкретному пациенту, если это допускается национальным законодательством.

Посмертное донорство должно быть основано на добровольном и информированном согласии физического лица или его родственников, в случае, если воля потенциального донора неизвестна. ВМА решительно осуждает коммерциализацию донорства и трансплантаций.

В соответствии с Заявлением, потенциальные доноры или их представители должны иметь доступ к точной и актуальной информации, в том числе через своих врачей. Как правило, это включает в себя следующую информацию:

1) процедуре определении смерти;

2) тестирование, которое проводится для определения пригодности органов или тканей для трансплантации, которое может выявить неожиданные риски для здоровья потенциальных доноров;

3) меры, которые могут потребоваться для сохранения жизнеспособности органа до констатации смерти, для возможности ее дальнейшей трансплантации;

4) какие органы и ткани могут быть изъяты;

5) протокол, в котором зафиксировано согласие родственников или представителей на изъятие органов;

6) возможность отозвать согласие.

Потенциальные доноры или их родственники имеют право задавать и получать развернутую и доходчивую информацию о донорстве органов.

В некоторых странах, в случае, если лицо при жизни пожертвовало свой орган, то расходы на его погребение возмещаются. Данный подход можно рассматривать в качестве оплаты за принятое решение, что ставит под сомнение добровольность пожертвования. При рассмотрении вопроса о введении такой системы, не должны стираться основные принципы пожертвования органов — альтруизм, автономия, милосердие, справедливость и правосудие.

Решение стать донором должно быть принято без принуждения и материальной заинтересованности. Лица, отбывающие наказание в тюрьмах или содержащиеся в медицинских учреждениях на принудительном лечении, должны иметь право пожертвовать после смерти только в исключительных случаях, когда:

1) есть свидетельства, что данное решение было до нахождения в подобных местах;

2) их смерть наступила от естественных причин, и органы пожертвовали родственникам первой или второй степени родства.

В странах, где практикуется смертная казнь, казненных заключенных не должны рассматривать как доноров органов или тканей. Хотя могут быть случаи, когда заключенные принимают решение добровольно и свободно от давления.

ВМА считает, что очередность распределения изъятых органов должно быть справедливым и подвергаться общественному контролю и должен включать в себя следующие критерии:

1) серьезность и актуальность потребности в лекарственных средствах больного;

2) времени на лист ожидания;

3) медицинские показатели о вероятном успехе при пересадке органа измеряется такими факторами, как возраст, тип заболевания, другие осложнения и информацию о гистосовместимости.

Не должно быть дискриминации по признаку социального статуса, образа жизни и поведения. Пожертвования органов становится все более распространенной формой борьбы для восполнения дефицита органов. В большинстве случаев доноры предоставляют свои органы родственникам или близким знакомым. Потенциальный донор, жертвуя свой орган, имеет право на возмещение медицинских расходов и потери заработка.

В Заявлении также рассматриваются актуальные вопросы изъятия органов у недееспособных лиц, подобные решения могут быть приняты только после соответствующих этических экспертиз.

Не допускается пересадка органа, который получен незаконно и резко осуждается купля-продажа органов для получения прибыли.

Подводя итог вышесказанному, отметим, что для повышения эффективности и успешности системы донорства органов и сокращению спроса на донорские органы, необходимо внедрять пожертвование органов и рассматривать этот акт как приоритетную форму решения данного острого вопроса^[191].

При анализе международно-правовых норм подчеркнуты положительные моменты, реальное претворение в жизнь которых обеспечит надежную защиту прав и свобод человека в сфере трансплантации. Можно выделить следующие принципы: принцип соблюдения прав донора и реципиента; принцип соблюдения профессиональных обязанностей и стандартов; принцип превалирования интересов донора и реципиента над интересами науки и общества; принцип предварительного, информированного, добровольного и осознанного согласия донора и пациента; принцип научной обоснованности; принцип независимости врача при лечении пациента; принцип декоммерциализации человеческих органов и тканей. К сожалению, часть из них остается лишь декларируемым положением^[192]. Причины этому несколько:

1) многие государства не используют положительные моменты международных документов во внутреннем законодательстве;

2) деятельность международных организаций, органов и должностных лиц недостаточно эффективна для обеспечения надежной охраны прав и свобод человека;

3) наличие внутренних противоречий международных актов, регулирующих вопросы трансплантации органов и тканей человека, способно существенно изменить внутреннее законодательство государств, подписавших данные документы, и не всегда в лучшую сторону.

Подписав международный договор, необходима имплементация международных норм во внутреннее законодательство, что существенно изменит законодательство в сфере трансплантации. Так, предоставление права дачи согласия на изъятие органа или ткани вместо недееспособного и несовершеннолетнего его представителю или лицу, определенному законом, будет являться основанием освобождения от уголовной ответственности в случае отсутствия на то согласия донора.

Противоречия и недостатки международно-правовых норм свидетельствуют о необходимости взвешенного подхода Российской Федерации к вопросу подписания международных актов, регулирующих отношения в сфере трансплантации^[193].

Полное восприятие международных актов может привести к возобладанию интересов науки и общества над интересами пациента. Это потребует изменений положений Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». На сегодняшний день население категорически отказывается от дачи согласия на изъятие органа, и истребовать их неоткуда. Трансплантология нуждается в совершенной законодательной базе, без которой она не может существовать. В России правовая база до настоящего времени достаточно далека от совершенства, при ее усовершенствовании необходимо придерживаться принципов, вытекающих из международно-правовых норм. Выделяя принцип соблюдения прав донора и реципиента, следует предоставлять каждому из них право получить независимую консультацию у медицинского специалиста, который, в свою очередь, не заинтересован в изъятии органа и не преследует финансовую выгоду. Так же необходимо надлежащее информирование донора перед дачей согласия на медицинское вмешательство, которое может привести к негативным последствиям для его здоровья различной степени тяжести. Так называемая доктрина информированного согласия, нашла отражение в международно-правовых актах и в повседневной практике большинства стран мира.

Несмотря на важнейшую нормотворческую деятельность Организации Объединённых Наций, Всемирной организации здравоохранения и Всемирной медицинской ассоциации в области трансплантации органов, единственным и важнейшим документом, регулирующим незаконный оборот органов человеческого тела в мире, является региональная Конвенция Совета Европы по борьбе с торговлей человеческими органами^[194]. Исходя из положений данного документа, все страны-участницы Конвенции, ратифицировавшие ее, должны привести внутреннее законодательство в соответствие с ней: ввести полный запрет на коммерциализацию донорства органов, преступления совершенные в данной области должны быть уголовно наказуемыми, жертвы незаконной трансплантации имеют право на защиту, реабилитацию и восстановление здоровья.

Поэтому скорейшая их трансформация в специальное национальное законодательство основополагающих рекомендаций и принципов в области трансплантации органов и (или) тканей человека значительно облегчило бы жизнь, как специалистам, так и реципиентам. Отсутствие согласованных на международном уровне определений и правовых стандартов, которые обеспечили бы основу для сотрудничества в области борьбы с незаконным оборотом органов человека, затрудняет понимание и анализ этой проблемы и ее масштабов, а в конечном счете и принятие надлежащих мер на национальном, региональном и международном уровнях.

Некоторые государства не располагают достаточными ресурсами и потенциалом для принятия надлежащих мер по борьбе с проблемой незаконного оборота органов и тканей человека, это объясняется недостаточным уровнем информированности, ограниченностью ресурсов, выделяемых на правоохранительную деятельность, отсутствием надлежащего процессуального опыта и сотрудничества между национальными и международными правоохранительными учреждениями.

Необходимы эффективные правоохранительные меры и международное сотрудничество в этой области. Следует повысить роль правоохранительных учреждений в проведении расследований, сборе информации и обмене оперативными данными по соответствующим делам. Правоохранительным учреждениям для расследования дел, связанных с незаконным оборотом органов человека, требуется иной подход, чем для расследования других видов преступлений. Кроме того, следует укреплять сотрудничество между правоохранительными учреждениями, финансовыми органами и работниками сферы здравоохранения. Необходимо развивать сотрудничество с национальными и международными правоохранительными учреждениями, такими как Интерпол и Европол.