Клінічна картина PC

Симптоми раку стравоходу на різних стадіях його розвит­ку дуже різноманітні. Загальна характеристика їх полег­шується при розподілі на три основні групи.

1. Симптоми безпосереднього ураження стравоходу: дис­фагія, підвищена салівація, болі під час ковтання, особливо твердої та в'язкої страви, і почуття неозначеного «подряпу­вання» за грудниною, запах з рота, неприємний присмак у роті, нудота, відрижка, регургітація (зригування, «стравох­ідна блювота»).

2. Симптоми, характерні для захворювання органів груд­ної порожнини: тупі болі в грудях або спині, задишка до кінця їжі, тахікардія після їжі, тупі болі в зоні серця і стенокардія без змінення електрокардіограми, змінення тембру голосу, «безпричинні» приступи кашлю, набрякання однієї з надключечних ямок.

3. Симптоми загальні, неспецифічні, які зустрічаються при різних хронічних захворюваннях, у тому числі і стра­воходу. До них належать: адинамія, зниження працездат­ності, швидка стомлюваність при звичній роботі, зниження примітивних емоцій (у деяких випадках до вираженої бай­дужості), безпричинне роздратування, схуднення, «безпри­чинний» субфебрилітет, високий відсоток гемоглобіну крові, або, навпаки, анемія, гіпопротеїнемія, порушення співвідно­шень білкових функцій сироватки крові.

Уранніх стадіях, коли невелика пухлина розмірами в кілька міліметрів локалізується в межах слизової, будь-які спе­цифічні симптоми захворювання відсутні і його можна діаг­ностувати тільки за допомогою цілеспрямованого ендоскопіч­ного дослідження. За різними оцінками тривалість доклініч- ного періоду при PC може досягати 1-2 років.

Клінічні прояви захворювання в більшості випадків з'яв­ляються тоді, коли зростаюча пухлина призводить до пору­шення функції органа. У ряді випадків з'явленню клініки захворювання передують скарги на відчуття неприємного дискомфорту і печіння за грудниною. Але в більшості ви­падків початкові клінічні прояви захворювання пов'язані зі звуженням отвору стравоходу і порушенням проходження харчової грудки.

Провідним симптомом раку стравоходу є дисфагія, яку треба розуміти як порушення проходження страви по стра­воходу різного ступеня вираженості. Дисфагія виникає відносно рано, але хворі, серед яких переважають чоловіки, які вживають алкоголь і палять, найчастіше не надають значення епізодичним проявам захворювання, тому від появи скарг до моменту звернення до лікаря проходить у середньому 2-4 місяці. Ранні і малі форми раку, розташо­вуючись в межах слизово-підслизового шару, самі по собі не утворюють перешкоди для проходження їжі. Разом з тим вони є подразником, хоча і слабким, не завжди достатнім для виникнення езофагоспазму. Під час хвилювання, прий­мання спиртних напоїв, спецій, слабкий подразник, який викликається патологічним осередком, може бути посиле­ний, в результаті чого виникає епізодичний спазм — функ­ціональна фаза дисфагії при PC. В міру росту пухлини, коли вона уражає близько 2/3 кола стінки органа і звужує його отвір на 50-75%, настає органічна фаза дисфагії. Розрізня­ють такі ступені вираженості дисфагії (за О.І.Савицьким):

— 1 ступінь — утруднене проходження по стравоходу грубої страви (хліб, м'ясо);

— 2 ступінь — утруднене проходження напіврідкої страви (супи, каші);

— З ступінь — утруднене проходження рідкої страви (вода, сік і т.і.);

— 4 ступінь — повна відсутність прохідності страви по стравоходу.

Для раку стравоходу характерне швидке наростання інтен­сивності симптому дисфагії на відміну від стабільного ха­рактеру порушень при доброякісних пухлинах стравоходу.

Пперсалівація і регургітація також з'являються при вира­женому стенозі і є одним із ознак утруднення проходження страви і посилення секреції слизових залоз стінки страво­ходу, незалежно від того, яким патологічним процесом воно викликано. Тому даний симптом не є специфічним для раку стравоходу.

Болі під час раку стравоходу зустрічаються досить часто, вони тупі, неозначені, ниючі, іноді «скребучі», нагадують стенокардію (але без змінень на ЕКГ). Болі можуть спос­терігатися без зв'язку з дисфагією або супроводжують остан­ню, виникаючи під час проковтування їжі. Поява болів під час ковтання (одинофагія), іррадиюючих у спину, часто свідчить про вкриття виразками пухлини, у той час як болі за грудниною, не пов'язані з ковтанням, характерні для поширення пухлини на середостіння і діафрагму. Як пра­вило, болі свідчать про місцеворозповсюджений пухлинний процес.

Наявність загальних симптомів, виражених у різній мірі, має місце більш ніж у половини хворих на рак стравоходу.

Втрата у вазі пов'язана, головним чином, зі змушеним зменшенням кількості прийнятої їжі і рідини внаслідок дисфагії і прогресує в міру її наростання. Однак, у ряді випадків відзначається виражена втрата маси тіла без сут­тєвих порушень прохідності стравоходу, що вказує на ме­таболічні порушення в результаті впливу продукованих пухлиною гуморальних факторів.

На більш пізніх етапах настає згущення крові, що суп­роводжується гіперглобулінемією і збільшенням рівня ге­моглобіну крові.

З'явлення бронхопульмональних скарг: кашель, виділення мокротиння (гнійного, з домішкою їжі і т.і.), кровохаркання, осиплість голосу — свідчить про поширення пухлини на трахео-бронхіальне дерево і легені; ураження медіастиналь- них лімфовузлів і можливе утворення стравохідно-бронхі­альної нориці, для якої характерні приступи сильного каш­лю під час прийому страви чи рідини.

Постійний або перемежований субфебрилітет, а іноді гектична лихоманка спостерігається внаслідок некрозу та інфікування пухлини, що супроводжуються всисанням продуктів її розпаду. Температурна реакція в цих хворих з трудом коректується жарознижуючими засобами й антибіо­тиками.

Анемія при раку стравоходу розвивається внаслідок роз­паду або вкриття виразками пухлини й іноді довгий час може бути єдиним симптомом захворювання, супроводжу­ючись слабістю, апатією, зниженням працездатності та інших характерних симптомів.

У ряду хворих «віддалені» симптоми з'являються раніше, ніж симптоми безпосереднього ураження слизової страво­ходу, і хворі звертаються за допомогою до лікаря, не пред'­являючи ніяких скарг на розлади чи біль під час ковтання. Кашель, задишка, почуття ядухи, осиплість голосу, афонія, болісний «гавкаючий» кашель — можуть бути наслідком утягнення в процес блукаючого або зворотнього нерва; симптом Бернара-Горнера (птоз, міоз і енофтальм) — обу­мовлений ураженням симпатичного стовбура. Запах з рота, неприємний присмак у роті, відрижка, нудота, зригування як ранні симптоми раку стравоходу фігурують рідко, тому що поки ще вони незначні, хворі не додають їм значення і лікар не фіксує свою увагу на так званому «синдромі малих ознак».

До достовірних ознак раку, при наявності відповідної клінічної картини, варто віднести збільшення лімфатичних вузлів у надключичних зонах, частіше зліва (вірховський метастаз), і шийних лімфовузлів.

Клінічна картина при різних локалізаціях раку стравохо­ду має свої особливості.

При пухлинах нижньогрудного і наддіафрагмального відділів стравоходу провідним симптомом є дисфагія. Не­рідко утруднення при проходженні твердої їжі по стравохо­ду раптово з'являються на фоні загального, цілком задов­ільного стану. За короткий час (2-3 місяці) дисфагія досягає значної вираженості, наростаючи швидше, ніж при карді- оезофагеальних пухлинах, для яких характерний синдром «малих ознак», що передує дисфагії.

При раку середньої третини стравоходу першими сим­птомами нерідко також бувають дисфагія і біль під час ковтання. При локалізації пухлини в зоні біфуркації трахеї та утягненні трахеї або бронхів спостерігається болісний приступоподібний кашель з тупими болями в правій чи лівій половині грудної клітки, кровохаркання. З'явлення в мокротинні гною або страви вказує на утворення страво­хідно-бронхіальної нориці.

При раку верхньогрудного відділу стравоходу першою ознакою захворювання нерідко буває симптом глоткової недостатності, який обумовлений швидким включенням у злоякісний процес нервових сплетінь глотки. Дисфагія настає рано, виражена чітко і прогресивно наростає, при­чому хворі іноді не можуть точно вказати місце перешкоди.

Болісні відчуття — майже постійний симптом. Болі можуть виникати не тільки під час проходження харчових мас, але й незалежно від цього, як правило, підсилюючись під час ковтання. Болі на фоні глоткової недостатності і дисфагії створюють для хворих болісний стан, нерідко змушуючи їх зовсім відмовлятися від прийому їжі і рідини, що швидко призводить до виснаження.