ДІАГНОСТИКА РАКУ СТРАВОХОДУ

Діагностика раку стравоходу повинна бути комплекс­ною і ґрунтуватися на даних клінічних, інструментальних і морфологічних методів. Прийнято розрізняти два етапи діагностики раку стравоходу: первинну — спрямовану на виявлення пухлини й уточнюючу — з метою визначення поширеності процесу.

У своєчасній діагностиці раку стравоходу можна виділити такі важливі моменти:

1. Установлення факту внутрішньо— або позастравохід- ного захворювання, що звужує його просвіт.

2. Диференціювання злоякісного процесу від доброякіс­них новоутворень та інших захворювань стравоходу.

3. Установлення точної локалізації пухлини і її поширен­ня за протяжністю і за ступенем ураження стінок стравоходу (бік ураження, циркулярне розташування і т.і.).

4. Ступінь і довжина звуження стравоходу, а також роз­ширення його над місцем звуження.

5. З'ясування стану навколостравохідної клітковини, лімфатичних вузлів середостіння, пророщення пухлини в сусідні органи (легені, бронхи, аорта, перикард, діафрагма).

6. Стадіювання пухлинного процесу і вирішення питання про можливість радикальної операції або необхідність іншо­го виду лікування.

Ці задачі можуть бути вирішені лише за допомогою всього комплексу сучасних діагностичних методів: рентге­нологічного дослідження, езофагоскопії, КГ і методів ци­тологічної і гістологічної діагностики.

Алгоритм діагностики раку стравоходу

При первинній діагностиці вивчають скарги, анамнез, виконують рентгенівське дослідження і езофагоскопію.

Контрастне рентгенівське дослідження застосовується на

початкових етапах обстеження, перед ендоскопією, з метою уточнення характеру патології, локалізації і поширеності процесу. Рентгенологічне дослідження дозволяє одержати базову інформацію про локалізацію і розміри пухлини, про морфофункціональний стан органа в цілому (наявність спазму стінок стравоходу, ахалазії кардії, грижі стравохід­ного отвору діафрагми і т.і.), виявити дивертикули страво­ходу, що необхідно знати перед ендоскопічним досліджен­ням.

За характером дефекта виділяють поліповидний рак, який має вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен­тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре­човина утворює нішу з нерівними виїденими краями.

Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про­тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр­ного.

На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна виявити в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме­женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне розширення.

Езофагоскопія з біопсією є основним методом діагностики раку стравоходу. При злоякісних стенозах стравоходу під час ендоскопічного дослідження визначається пухлина різної консистенції і довжини, яка росте або в його просвіт, перекриваючи його частково чи цілком, і має нерівну гор­бисту поверхню, ділянки виразок і некрозів, або інфільтру­юча стінки стравоходу. В усіх випадках у разі підозри на злоякісний процес обов'язково береться щипцева чи щітко­ва біопсія. У разі необхідності, для підвищення ефектив­ності дослідження, особливо на ранніх стадіях, застосо­вується хромоендоскопія із забарвленням слизової страво­ходу абсорбційними барвниками: розчином Люголя чи метиленового синього.

Для уточнюючої діагностики застосовується комплекс різних досліджень, котрий включає як неінвазивні (ультра­звукове дослідження, комп'ютерна томографія, позитрон- но-емісійна томографія, остеосцинтиграфія), так і інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія).

Сучасні методи ультразвукового дослідження (УЗД), насам­перед ендосонографія, найбільш ефективні для уточнення глибини інвазії пухлини (особливо при Т1-Т2) і ступеня утягнення лімфатичних вузлів середостіння.

Комп'ютерна томографія (КТ) є традиційним методом обстеження при раку стравоходу і практично не має обме­жень, на відміну від УЗД. З високим ступенем вірогідності КТ дозволяє виявити поширення пухлини на структури середостіння, знайти зміни в медіастинальних лімфовузлах і органах грудної клітки та черевної порожнини (виявлення віддалених метастазів). Суттєвим моментом в умовах Украї­ни є також значно більша доступність КТ.

Електронно-позитронна томографія (ПЕТ) і ядерно-маг­нітно-резонансна томографія мають достатню ефективність стосовно діагностики раку стравоходу, однак застосовують­ся рідше, головним чином, за спеціальними показниками, для стадіювання розповсюджених форм захворювання.

Інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія) викори­стовують для уточнення поширеності пухлинного процесу в грудній і черевній порожнині. При відеоторакоскопії стає можливою візуалізація і прицільна біопсія уражень медіа- стинальної плеври, перикарду, лімфатичних вузлів середо­стіння та коренів легень і т.і. З тією ж метою, за показан­нями, виконується лапароскопія.

Диференціальна діагностика раку стравоходу

Диференціальний діагноз раку стравоходу з іншими зло­якісними новоутвореннями заднього середостіння не вик­ликає утруднень у III і IV стадіях захворювання, тому що типові симптоми ураження стравоходу на рак виражені чітко, рентгенологічна картина не викликає сумнівів, а додаткові дослідження потрібні для вирішення питання про допустимість радикальної операції.

При диференціальному діагнозі PC у ранніх стадіях не­обхідно мати на увазі ряд патологічних процесів, які суп­роводжуються схожою клінічною картиною: рубцеві зву­ження стравоходу, спазми стравоходу, доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, фіброми, нейрофіброми, міоми, лейоміо- ми), виразкові процеси стравоходу (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз), дивертикули, ретенційні кісти, пристінно розташовані сторонні тіла стравоходу і т.і..

Серед захворювань заднього середостіння, які виклика­ють звуження просвіту стравоходу і тим самим симулюють рак, необхідно відзначити: аневризма аорти, пухлини зад­нього середостіння, пакети бронхіальних лімфатичних вузлів при туберкульозі і лімфогранулематозі, аномалії відходжен- ня судин (подвійна дуга аорти та ін.).

Пухлини стравоходу поділяються на екзо- і ендофітні. Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини.

За характером дефекту виділяють поліповидний рак, який має вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен­тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре­човина утворює нішу з нерівними поїденими краями.

Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про­тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр­ного.

На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна знайти в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме­женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне розширення.

Варто згадати про можливість і необхідність ранньої діагностики плоскоклітинного раку стравоходу при профі­лактичному обстеженні груп ризику, а також виявлення стравоходу Барретта як стану, який безпосередньо передує аденокарциномі стравоходу. Діагностика стравоходу Бар­ретта можлива при проведенні хромоскопи — забарвлення слизової оболонки стравоходу розчином Люголя.

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу, незважаючи на його більш ніж столітню історію і безумовні досягнення, залишається однією з найбільш складних і актуальних проблем сучасної онкології. Необхідно відзначити, що на сучасному етапі розраховувати на досить високі показники виживання хво­рих можна лише на основі застосування комбінованої те­рапії.

Історія лікування раку стравоходу бере свій початок у кінці 19 століття. Задній позаплевральний доступ до груд­ного відділу стравоходу був розроблений І.І.Насиловим у 1888р. Першу подібну операцію виконав у 1889 р. А.А.Боб- ров. У 1913 році Денк запропонував шийно-черевний спосіб видалення грудного відділу стравоходу (метод тунелюван- ня), однак перша успішна операція за цією методикою була виконана тільки через 20 років Grey Turner. Успішний розвиток цієї методики пов'язаний з роботами А.Г.Савіних (1944), котрим була використана широка сагітальна діаф- рагмокруротомія, яка дозволяє під візуальним контролем виконувати екстирпацію стравоходу з подальшою пласти­кою.

Лівосторонній трансторакальний доступ до грудного відділу стравоходу був розроблений у 1900-1902 рр. В.Д.Доб- ромисловим. У 1913 р. цією методикою з успіхом скорис­тався Thorek, попередньо наклавши гастростому, він вида­лив грудний відділ стравоходу з формуванням шийної езо- фагостоми. Стравохідна і шлункова фістули з'єднувалися гумовою трубкою і хвора могла харчуватися рідкою стра­вою, після операції вона прожила 13 років і померла від пневмонії. Ця операція поклала початок тривалому періоду застосування двоетапних хірургічних втручань при раку стравоходу.

Одномоментну лівосторонню трансторакальну резекцію стравоходу з пластикою шлунком уперше виконав Garlock у 1943 р., а в 1946 р. Lewis розробив методику одномомен­тно! операції з застосуванням лапаротомії і подальшої пра- восторонньої торакотомії, яка до нинішнього часу у різних модифікаціях є основним методом хірургічного лікування раку грудного відділу стравоходу.

Паралельно з розвитком методів хірургічного доступу при раку стравоходу розроблялися методи його пластичного заміщення. У 1906 р. Ру уперше виконав субтотальну підшкірну пластику стравоходу тонкою кишкою, рік по тому О.П.Герцен успішно виконав тотальну тонкокишкову пластику стравоходу, згодом цей метод був удосконалений С.С.Юдиним і ввійшов в історію як метод «Ру — Герцена — Юдина».

Ідею заміщення стравоходу шлунком висловив у 1895 р. Biondie, експерименти в цьому напрямку продовжили Gosset (1903) і L.Mikulich (1904). У 1912 р. Я.С.Гальперн і A.Jianu запропонували метод пластики стравоходу антиперисталь- тичною шлунковою трубкою, а в 1920 р. Киршнер детально розробив метод передгруднинної пластики стравоходу цілим шлунком. Waddel і Scannell у 1957 р. застосували в клініці загруднинну пластику шлунком.

У 1951 р. Orsoni і Lemair запропонували використовувати для пластики стравоходу трансплантат з товстої кишки, у тому ж році ця ідея була реалізована в клініці Lortat-Jacob.

Подальшим розвитком ідеї одностайних операцій при раку стравоходу була пропозиція Harrison і Picket (1950) видаляти високо розташовані пухлини стравоходу з трьох доступів: лапаротомного, торакотомного і шийного. У 1984р. вітчизняними хірургами (Г.В.Бондар., О.Ю.Попович) роз­роблена й успішно реалізована в клініці методика одномо­ментно! синхронної операції при раку стравоходу, коли дві бригади хірургів працюють одночасно в черевній і грудній порожнинах, що дозволяє значно зменшити тривалість і травматичність операції.