Передракові захворювання стравоходу

До передракових захворювань стравоходу відносять: син­дром Пламмера-Вінсона, опікові стриктури, ахалазію стра­воходу, стравохід Барретта, дівертикул стравоходу, хроніч­ний рефлюкс-езофагіт, папіломавірусну інфекцію, тілоз.

Синдром Пламмера-Вінсона характеризується розвитком хронічного езофагіту, фіброзних змін стінки стравоходу і дисфагії, обумовлених недостачею заліза. Імовірність ви­никнення раку при цій патології досягає 10% і, скоріше всього, пов'язана з травматизацією слизової на фоні хрон­ічного езофагіту.

Тілоз або локальна пламарно-плантарна кератодермія, рідкісна спадкоємна патологія, що передається аутосомно — домінантним шляхом і характеризується розвитком ано­мального плоского епітелію слизової стравоходу, в якому знаходять ген 17g25. Ризик розвитку раку на фоні хроніч­ного езофагіту в цих хворих у 5-10 разів вищий, ніж у популяції.

Розвиток раку при рубцевих стриктурах стравоходу також пов'язаний з постійною травмою слизової на фоні хроніч­ного езофагіту, тому малігнізація відбувається через 20-30 років після опіку.

Ахалазія — дилятація нижньогрудного відділу стравоходу внаслідок порушення моторики і дисфункції кардіального жому в 16-20 разів підвищує ризик розвитку раку. Пухлина виникає, в середньому, через 15-17 років від початку зах­ворювання, в результаті хронічного подразнення слизової дилятованого відділу стравоходу неевакуйованою стравою.

Папіломавірусна інфекція є однією з основних причин раку стравоходу в Азії і Південній Африці, а також причи­ною раку шийки матки та орофарингеального раку. Розви­ток вірусу корелює з протоонкогенами Е6 і Е7, які можуть впливати на гени Rb і р53. ДНК вірусу визначається в 17% хворих на рак стравоходу в Китаї, у той же час у країнах з низькою захворюваністю, де переважає аденокарцинома, вірус не зустрічається.

Останнім часом усе більшу увагу приваблює гастроезо- фагеальна рефлюксна хвороба, котра призводить до розвитку стравоходу Барретта (циліндроклітинної метаплазії слизової стравоходу, що супроводжується розвитком стриктури або виразками) — однієї з найчастіших причин аденокарцино­ми стравоходу.

Стравохід Барретта (СБ) виявляється при гістологічно­му дослідженні наявністю клітин циліндричного епітелію кишкового типу — ентероцитів з ацидофільними гранулами (клітин Панета), бокаловидних клітин і клітин типу епіте­лію кардіального чи фундального відділів шлунка.

Основний метод діагностики СБ — ендоскопічне досл­ідження, при якому виявляється зона гіперемії слизової стравоходу у вигляді осередків або «язиків полум'я», котра поширюється до рівня верхньої межі нижнього стравохід­ного сфінктера. Однак загальноприйнятим критерієм діаг­ностики на даний час визнається морфологічна верифікація захворювання.

За класифікацією A.Paull.(1976) розглядуються три мор­фологічних підтипи СБ:

— кардіальний тип, який має фовеолярну поверхню з наявністю муцинпродукуючих клітин;

— фундальний тип, який несе крім муцинпродукуючих клітин специфічні для шлункового епітелію головні і пар- ієтальні клітини;

— циліндроклітинний тип, що несе муцинпродукуючі клітини, які утворюють вільозні складки з включенням бокаловидних клітин, що є ознакою кишкової метаплазії.

Саме наявність бокаловидних клітин багато авторів про­понують розглядати як патогномонічну ознаку СБ.

Треба відзначити, що тільки спеціалізована кишкова ме- таплазія корелює з більш високою частотою розвитку аде­нокарциноми при СБ. Метаплазований епітелій часто містить клітини з ненормальною (анеуплоїдною) кількістю днк і мутаціями в р53 туморсупресорному гені.

В основі патогенезу цього набутого захворювання ле­жить, обумовлене переїданням і малорухомим способом життя, підвищення внутрішньочеревного тиску, що призво­дить до гастроезофагеального рефлюксу. Стравохід Баррет­та зустрічається в чоловіків у 2,5-4 рази частіше, ніж у жінок, його частота в Європі складає 0,4% у популяції, 1%

— у вікових групах, де понад 60 років і 5% — при гастро- езофагеальній рефлюксній хворобі.

— 37,6 на 100 тис., що підкреслює безсимптомність перебігу захворювання в більшості випадків. У той же час, при низькому ступені дисплазії слизової стравоходу аденокар­цинома виникає в 0,5% хворих на рік, при високому — у 6%, а розвиток кишкової метаплазії підвищує ризик маліг- нізації на фоні стравоходу Барретта в 30-125 разів. З кожних 100 пацієнтів із СБ довжиною понад 3 см у 60% розвиваєть­ся стриктура, у 40% — виразки, а в 10-12% — аденокарци­нома.

Клінічні прояви СБ нагадують симптоми гастроезофа- геального рефлюкса: печія, дискомфорт за грудниною після їжі і натще, можливий розвиток дисфагії. Оскільки перебу­дова епітелію носить захисний характер, печія найчастіше слабко виражена чи взагалі відсутня. З цієї ж причини на початку захворювання клініка буває більш вираженою, а в міру перебудови епітелію її прояви вщухають.

Саме тому, основним методом діагностики СБ є дина­мічне спостереження з повторними хромоендоскопічними дослідженнями, не рідше одного разу на рік, при тривалості анамнезу рефлюксної хвороби більше 3 років. Морфологіч­но підтверджені дисплазії низького ступеня лікуються кон­сервативно під регулярним ендоскопічним контролем, ви­явлення тяжкої дисплазії необхідно розцінювати як пока­зання до хірургічного лікування.

Рентгенологічна картина при СБ може бути дуже різно­манітною і не є патогномонічною для цього захворювання.

Однак, практично застосовним і перспективним для формування груп ризику є пропозиція А.М. Gilchrist виді­ляти, в залежності від рентгенологічної картини, три підгру­пи хворих:

— високий ризик розвитку СБ — сполучення ознак стравохідного рефлюкса з високими стриктурами або вираз­ками стравоходу;

— середній ризик — розвиток стриктури в дистальній третині стравоходу на фоні рефлюкса;

— низький ризик — без сполучення рентгенологічних ознак, але при клінічній картині рефлюкс-езофагіту.

При використанні даної класифікації клінічне значення має група з високим ризиком. При цьому найважливішим є сполучення ознак рефлюкс-езофагіту і високих або про­тяжних стриктур.

Ендоскопічними і морфологічними дослідженнями підтверджено, що хронічний езофагіт можна віднести не лише до фонових захворювань, але і до факультативного передраку. Суттєвою є роль хронічних езофагітів у розвитку дифузних атрофічних і гіперпластичних змін, а згодом, у розвитку лейкоплакії, яка вважається облігатним передра- ком. До облігатних передракових захворювань відносять також виразки й епітеліальні доброякісні пухлини (папіломи, аденоми).