Хірургічне лікування раку стравоходу

Основним у лікуванні раку стравоходу є хірургічний метод, однак у зв'язку з надто низьким раннім виявленням захворювання тільки в 10-16% хворих можливе хірургічне і комбіноване лікування.

Застосовуються два види хірургічних втручань: радикальні операції і паліативні (симптоматичні).

Мета радикальної операції — повне видалення основної пухлини і регіонарних метастазів.

Паліативні операції спрямовані на попередження або лікування ускладнень пухлинного процесу і тимчасове пол­іпшення якості життя хворих.

Основні вимоги, які ставляться до радикальних опера­цій:

— забезпечення необхідного радикалізму за рахунок ви­далення основної пухлини і регіонарних лімфоколекторів;

— забезпечення надійності шляхом застосування удоско­налених хірургічних методик;

— хірургічна профілактика функціональних ускладнень і забезпечення якості життя хворих.

Обсяг хірургічного втручання визначається локалізацією і поширеністю пухлинного процесу.

При пухлинах середньо- і нижньогрудного відділів стра­воходу застосовується одномоментна правостороння тора- коабдомінальна субтотальна резекція стравоходу з внутрі- шньоплевральним анастомозом між шлунковим трансплан­татом і стравоходом (операція Льюїса). Як правило, опера­ція починається з лапаротомії, ревізії черевної порожнини на предмет виявлення лімфогенних (паракардіальні і заоче- ревинні лімфовузли) або гематогенних (печінка) метастазів, мобілізації шлунка з виконанням лімфодиссекції, форму­вання шлункового трансплантата, діафрагмотомії, пілоро- томії. Потім виконується правостороння бокова торакото- мія в 5-6 міжребер'ї, широка медіастинотомія, мобілізація стравоходу на 5 см вище видимого краю пухлини, медіас- тинальна лімфодиссекція, резекція стравоходу, формування стравохідно-шлункового анастомозу. Пластика стравоходу виконується шлунковим трансплантатом, розташованим у задньому середостінні, при неможливості використання шлунка для пластики можна використовувати тонку чи товсту кишку (рис.

При пухлинах верхньогрудного відділу стравоходу необ­хідна ономоментна тотальна екстирпація стравоходу тора- коабдоміноцервікальним доступом, за описаною вище ме­тодикою, з пластикою стравоходу шлунком або товстою кишкою й анастомозом на шиї (рис. 6-8).

При раку нижньогрудного відділу стравоходу виконуєть­ся одномоментна резекція нижньої третини стравоходу і проксимального відділу шлунка з малим сальником (опера­ція Гарлока з лівостороннього торакоабдомінального дос­тупу) і формується внутрішньогрудний стравохідно-шлун­ковий анастомоз (рис. 2-5).

На думку більшості авторів сучасним вимогам радика­лізму відповідає двозональна лімфодиссекція (2F), яка вклю­чає видалення параезофагеальної клітковини на всьому протязі до рівня верхньої апертури й абдомінальну лімфа- денектомію за типом D2 для проксимального раку шлунка. Це дозволяє підвищити 5-річне виживання до 30-43%, а 10- річне — до 9,3% (H.J.Siewert, 1998). Показники 5-річного виживання прямо залежать від наявності чи відсутності лімфогенних метастазів: при N_o — 54,3%, при N_x — 12,9%. Оцінюючи прогностичне значення лімфогенних метастазів, ряд авторів вважає, що якщо кількість метастазів у регіо- нарних лімфовузлах перевищує «критичне число» 7, то прогноз несприятливий.

Слід відзначити, що останніми роками все частіше го­ворять про застосування трьохзональної лімфодиссекції при раку стравоходу (з видаленням надключичних лімфовузлів), за даними японських авторів подібні операції з абдоміно- торако-цервікального доступу дозволяють поліпшити ви­живання хворих.

Методи лікування раку стравоходу постійно удосконалю­ються, багато в чому визначаються напрямками наукового пошуку та традиціями клініки і можуть суттєво відрізняти­ся. Так, наприклад, в інституті ім. О.П.Герцена застосо­вується така тактика.

При локальному раку Т_х—T₂N₀M₀ і можливості організу­вати за хворим динамічне спостереження припустимі орга- нозберігаючі втручання з застосуванням електро- або лазер­ної коагуляції пухлини, або радикальна променева терапія. Якщо організувати динамічне спостереження за хворим неможливо, — показана одномоментна радикальна опера­ція за загальноприйнятою методикою.

При наявності вираженої дисфагії і серйозних порушень харчування першим етапом виконується гастростомія (мож­ливо лапароскопічна) з ревізією черевної порожнини. Після відновлення стану хворого другим етапом виконується одномоментна радикальна операція. Якщо стан хворого викликає сумнів — виконується операція Торека-Добро- мислова з відстроченою (через 6 місяців) езофагопласти- кою. При локальних пухлинах нижньогрудного відділу стравоходу можливе виконання абдоміномедіастинальних операцій (за А.Г.Савіних) з анастомозом на шиї Сучасні модифікації хірургічного доступу з широкою сагітальною або поперечною діафрагмотомією дозволяють під повним візуальним контролем виконати резекцію нижньогрудного відділу стравоходу з адекватною лімфодиссекцією.

Що стосується багатоетапних операцій та інших видів пластики стравоходу, то вони застосовуються в даний час рідко і тільки в разі потреби.

Паліативні, а точніше симптоматичні операції, показані у випадку розвитку таких тяжких ускладнень як дисфагія і стравохідно-бронхіальні нориці. У більшості випадків у по­дібних ситуаціях формують гастро- чи ентеростому, причо­му ентеростома (за Майдлем) краща, тому що догляд за нею значно простіший.

Однак, все рівно, різні «стоми» значно погіршують якість життя хворих, тому багато авторів пропонують, при мож­ливості, виконувати хворим шунтуючі операції типу езофа- гофундоанастомозу або стравохідного анастомозу з антипе- ристальтичним шлунковим трансплантатом, викроєним з великої кривизни. У провідних клініках роблять спроби оперувати хворих зі стравохідно-бронхіальними фістулами, іноді вдається виконати їм комбіновані резекції стравоходу і легень. Оскільки подібні, дуже складні і ризиковані опе­рації не продовжують життя хворих, показання до їх засто­сування повинні бути колегіально обговорені й обґрунто­вані.

Проблема лікування раку стравоходу не тільки онколо­гічна, але і геріатрична. За даними Б.Є.Петерсона (1976), вік 82% хворих на рак стравоходу понад 60 років, і 49% — понад 70 років.

Хірургічне лікування при супутніх захворюваннях серце­во-судинної системи протипоказано в стані декомпенсації або нестійкої компенсації кровообігу й органів дихання з явищами легенево-вентиляційної недостатності IV ступеня. У хворих з дефіцитом маси тіла понад 20% ризик хірургі­чного втручання підвищений у зв'язку з можливістю розвит­ку післяопераційних ускладнень, що можуть призвести до летального результату. При супутніх захворюваннях печінки і нирок функціонально операбельними варто вважати хво­рих, у яких відсутні клінічні і лабораторні ознаки печінкової та ниркової недостатності і симптоми загострення супутніх захворювань.

Летальність після хірургічного лікування раку стравоходу залежить від типу виконаної операції. При резекції або екстирпації стравоходу вона коливається в межах від 3 до 15%, при одномоментних операціях — від 5 до 7%. Основ­ними причинами летальних завершень є серцево-судинна недостатність, пневмонія і гнійні ускладнення.

П'ятирічне виживання хворих після хірургічного лікуван­ня не перевищує 20-35% і прямо залежить від стадії захво­рювання.

Таким чином, обмежені можливості хірургічного ліку­вання хворих на рак стравоходу обумовлені не стільки великим числом осіб літнього віку, скільки високим відсот­ком хворих з розповсюдженим пухлинним процесом.