Променева терапія в лікуванні раку стравоходу

Променева терапія, у плані комбінованого лікування, при операбельному раку стравоходу застосовується у виг­ляді до- (неоад'ювантна) чи післяопераційних (ад'ювантна) курсів опромінення.

Доопераційна променева терапія спрямована на девіта- лізацію пухлинних клітин і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в оточуючій клітковині і субклінічних метастазів у регіонарних лімфатичних вуз­лах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змінень як у самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичності операції, підвищу­ють резектабельність пухлини та онкологічний радикалізм операції. Застосування доопераційної променевої терапії засновано на тому факті, що під дією гамма-випроміню­вання в першу чергу гинуть найбільш чутливі периферичні клітини пухлини. В результаті пухлина зменшується в розмірах, знижується мітотична активність ракових клітин і знімається перифокальне запалення. Таким чином, ство­рюються сприятливі умови для хірургічного лікування: збільшується резектабельність пухлини й одночасно зни­жується потенційна загроза місцевої дисемінації пухлин­них клітин.

Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма-терапевтичних апаратів із джерелом СобО, лінійних і циклічних прискорювачів, генеруючих високое­нергетичне гальмове й електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд суттєвих переваг у розподілі поглиненої енергії в тканинах. Зрушення макси­муму поглиненої дози з поверхні шкіри в глибину, незначне бокове розсіювання високоенергетичних пучків електронів і гальмового фотонного випромінювання дозволяють підво­дити до патологічного осередку необхідний рівень дози при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, оточуючі здорові тканини й органи.

Проте, вибір адекватних умов променевої терапії у хворих на рак стравоходу — нелегка задача. При цьому повинні бути враховані особливості анатомо-топографічного розта­шування стравоходу і закономірності поширення пухлин­них клітин за межі первинного осередку.

В даний час для клінічного застосування можуть бути рекомендовані такі варіанти доопераційної променевої те­рапії.

1. Методика укрупненого фракціонування дози інтенсив­ним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осеред­ковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відпо­відає ЗО Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3-5 добу після закінчення лікування. Зазначена методика променевої те­рапії показана при екзофітному характері росту пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, довжиною ураження не більше 5-6 см, загальному задовільному стані хворого у віці не більше 60 років. В ослаблених хворих при великій дов­жині пухлини, вираженому ендофітно-виразковому харак­тері росту застосування методики може викликати розпад пухлини й інші тяжкі ускладнен-ня.

2. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40-45 Гр.

3. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осеред­кової дози 36-42 Гр. За біологічним ефектом ця доза екв­івалентна 40-45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.

Другий і третій варіанти доопераційної променевої те­рапії показані при III стадії захворювання з довжиною пухлини більше 6 см. Операцію при цьому виконують через 2-3 тижні після закінчення лікування.

Варто підкреслити, що якщо при першому варіанті до­операційної променевої терапії основна мета — підвищити радикалізм операції, то при другому і третьому варіантах поряд з цим прагнуть підвищити резектабельність.

Після завершення доопераційної променевої терапії про­водять клінічну, рентгенологічну та ендоскопічну оцінку її ефективності. Однак, якісна оцінка проведеної променевої терапії — визначення ступеня променевого пошкодження пухлини можливе лише після виконання хірургічного етапу комбінованого лікування.

В ролі доопераційної терапії добре зарекомендувала себе схема імунохіміопроменевого лікування: імунофан 1 г про­тягом перших 5 днів; 5-ФУ 750 мг протягом 5 днів; препа­рати платини по 90-100 мг на фоні гіпергідратації одночасно з підведенням укрупнених фракцій дистанційної промене­вої терапії. Опромінення здійснюють за схемою динамічно­го фракціонування до СОД 40-45 Гр з обов'язковим вклю­ченням в обсяг опромінення шийно-надключичних зон. Через 10-14 днів проводиться контрольне клінічне обсте­ження. Відсутність позитивної динаміки свідчить про рад­іорезистентність пухлини і є негативним прогностичним фактором

Вітчизняні автори (ВЛ.Ганул, С.І.Кіркилевський) пока­зали високу ефективність променевої терапії з застосуван­ням в ролі радіомодифікатора сульфату міді, що дозволило підвищити частоту розвитку часткового і повного ефекту до 77,8%.

Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з доопераційною променевою терапією призводить до їх поліпшення в усі строки спостереження.

Доопераційна променева терапія не призводить до збільшення числа післяопераційних ускладнень і леталь­ності в порівнянні з застосуванням тільки хірургічного методу.

Трирічне виживання після комбінованого лікування в групі радикально оперованих досягає 45-48%, серед усіх хворих, які перенесли лікування, — 30-36%, при паліатив­них резекціях — 2,1%. Збільшення інтервалу між закінчен­ням променевого і початком хірургічного етапів комбінова­ного лікування призводить до появи ознак продовженого росту пухлини, що служить несприятливим прогностичним фактором. Виживання хворих, у яких не відзначено ознак продовженого росту, у строки 1 і 3 роки склало, відповідно, 72,7% і 50%, а при його з'явленні — 53,3 і 34,2%.

При плануванні післяопераційної променевої терапії, на­самперед, необхідно оцінити ступінь радикалізму операції. Операції визнаються паліативними в тих випадках, коли залишений невидалений фрагмент пухлини або метастаз, є ознаки пухлинного росту по краю резекції, метастази в декількох лімфатичних колекторах вище і нижче діафрагми, вихід пухлини за межі стінки органа, пухлинні емболи в кровоносних або лімфатичних судинах.

Коли операція розцінена як паліативна, але немає фраг­мента пухлини в середостінні, проведення післяоперацій­ної променевої терапії найбільш доцільно в режимі кла­сичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінення входять ложі стравоходу, зони шийно- надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложі стравоходу до 50 Гр, на зони регіонарного мета­стазування — 40-45 Гр).

При наявності видалених у ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори цю зону підда­ють опроміненню в дозі до 40-50 Гр.

При радикальному характері операції в обсяг опромінен­ня, крім ложа стравоходу від груднинно-ключичного зчле­нування до діафрагми і параезофагеального лімфатичного колектора, включають паракардіальну зону і шийно-над­ключичні зони з підведенням СОД 40-45 Гр у режимі класичного фракціонування або укрупненого — з денним дробленням дози.

Останніми роками в сполученні з дистанційною проме­невою терапією усе ширше застосовується внутрішньопрос- вітна брахітерапія, яка забезпечує значно більшу осередкову дозу при мінімальному впливі на оточуючі тканини і доз­воляє продовжити променеве лікування до розвитку макси­мального ефекту з тривалою ремісією.

Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних зах-

ворюваннях легень із симптомами вираженої легеневої не­достатності, тяжких ураженнях печінки, нервової системи, а також проростання пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, розпаді пухлини з ознаками кровотечі або нориць, вираженої кахексії. Туберкульоз легень в активній фазі також є протипоказанням до променевої терапії, однак деяких хворих можна спробувати лікувати на фоні прове­дення спе-ціальної протитуберкульозної терапії. До додат­кових протипоказань до променевої терапії варто віднести цукровий діабет ІІ-ІП ступеня і змінення в периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3 х 109 л), тромбоцитів (менше 100 х 109 л), зниження рівня гемогло­біну (менше 80 г/л).