Хірургічне лікування РПЗ

Єдиною реальною надією на довге виживання при РПЗ, на загальну думку, є хірургічне лікування, однак, його можливості, внаслідок пізньої діагностики і схильності пухлин до місцевого поширення і віддаленого метастазуван­ня, надзвичайно обмежені.

Вперше успішне видалення солідної пухлини тіла і хвоста підшлункової залози виконав Тренделенбург у 1882 р. Ця операція в сучасній модифікації, як лівостороння (дисталь­на) панкреатектомія, залишається одним із стандартів у хірургії РПЗ.

У 1898 р. Холстед, а потім Codivilla виконали операції, за типом сучасних панкреатодуоденальних резекцій, з ви­даленням головки ПЗ і частини дванадцятипалої кишки та реконструкцією травного тракту з включенням жовчної і панкреатичної проток, але хворі незабаром загинули від прогресування хвороби.

Перша третина XX століття не відзначена якими-небудь успіхами в хірургії РПЗ і, навіть, розчаруванням у її мож­ливостях. Тільки в 1935р. Wipple описав методику операції, яка відкрила нові можливості в лікуванні РПЗ і до ниніш­нього часу вважається стандартом при захворюванні на рак головки ПЗ. Збереження антропілородуоденального сег­мента під час хірургічного втручання було вперше описано Traverse і Longmire у 1978 р. З тих пір цей прийом став використовуватися все частіше, особливо у хворих з малими періампулярними пухлинами або при доброякісних захво­рюваннях. Прихильники збереження пілоричного відділу вважають, що при цьому зберігається функція верхніх відділів ПІКТ, що призводить до поліпшення якості життя хворих.

Незадоволеність віддаленими результатами лікування РПЗ спонукала хірургів до пошуку методів підвищення радика­лізму оперативного втручання шляхом повного видалення ПЗ і регіонарного лімфатичного апарату: першу панкреа- тектомію виконав у 1894 р. Теодор Більрот, потім — у 1900 р.

Максимальним радикалізмом стосовно до РПЗ стала радикальна панкреатектомія (РПЕ) з видаленням підшлун­кової залози з усіма навколишніми структурами, резекцією магістральних судин і заочеревинною лімфодиссекцією, уперше виконана J.G.Fortner у лютому 1972 р. Однак і ця операція не виправдала себе у зв'язку з незадовільними віддаленими і функціональними результатами.

На сьогоднішній день стандартними в хірургії РПЗ вва­жаються операція Wipple, стандартна гастропанкреатодуо­денальна резекція, пілорозберігаюча панкреатодуоденальна резекція, панкреатектомія, розширена гастропанкреатодуо- денальна резекція.

Резекція головки підшлункової залози зі збереженням дванадцятипалої кишки і загальної жовчної протоки, еко­номна (клиноподібна) панкреатодуоденальна резекція, які виконуються з приводу раку підшлункової залози, вважа­ються онкологічними і функціонально неадекватними.

Обов'язковою умовою для хірургічного лікування є ку- піювання механічної жовтяниці і рівень загального біліру­біну в крові хворих не вище 70 мкмоль/л.

Панкреатикодуоденектомія, використовувана в даний час у США і багатьох інших країнах, є модифікацією операції Whipple, техніка операції складається із шести етапів (схе­ма 1), онкологічно найважливішим і найскладнішим з них є шостий, при якому ПЗ пересікається і препарат відда­ляється від зони венозного верхньобрижово-портального анастомозу і правої стінки верхньої брижової артерії.

Стандартна гастропанкреатодуоденальна резекція (ГПДР) припускає видалення єдиним блоком головки підшлункової залози, вихідного відділу шлунка з малим сальником і правою половиною великого сальника, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, загальної жовчної протоки.

1. Виділення підпанкреатичної частини верхньої брижової вени

2. Виконання маневру за Кохером

3. Скелетування ворітної вени

4. Пересічення шлунка (антректомія)

5. Пересічення порожньої кишки і виділення зв'язки Трейтця, поворот 12-палої кишки під брижовими судинами

6. Пересічення ПЗ і завершення ретроперітонеальної диссекції — видалення препарату з верхньою брижовою веною й артерією

Реконструктивний етап починається з пластики резекто­ваної судини, відповідно до принципів судинної хірургії, шляхом зшивання кінців вени двома безперервними швами (або окремими швами), чи за допомогою аутопротезування резектованого фрагмента (при його довжині більше 4 см) сегментом внутрішньої яремної, внутрішньої клубової або великої підшкірної вени стегна.

Більшість хірургів підозру (за даними РКТ із в/в контра­стуванням або ангіографії) на інвазію печінкових артерій або верхньої брижової артерії розцінюють як ознаку неопе- рабельності пухлини. Хірурги, які керуються принципами агресивної хірургії (у деяких клініках кількість операцій з резекцією магістральних судин досягає 88%), обґрунтову­ють доцільність резекції крупних судин прагненням до виконання мікроскопічно радикальної операції (R0).

Відновлення безперервності травного тракту починається з формування анастомозу між підшлунковою залозою і травним трактом. Ушивання підшлункової залози з попе­реднім пломбуванням головної панкреатичної протоки, без пломбування протоки або з формуванням зовнішньої вірсун- гостоми, на даний час вважається недоцільним.

При формуванні анастомозу між підшлунковою залозою і травним трактом перевага віддається методикам з ізоль­ованим ушиванням панкреатичної протоки.

На думку ряду авторів важливими аргументами на ко­ристь більш широкого застосування панкреатико-гастроа- настомозу є такі розуміння:

— кисле середовище шлунка і відсутність ентерокінази сприяють інактивації протеолітичних ферментів підшлун­кової залози і захищають анастомоз від їх дії;

— оптимальне розташування анастомозуючих органів і великі розміри кукси шлунка дають можливість сформувати надійний анастомоз без натягу по лінії швів;

— підвищення pH середовища в шлунку знижує імовірність розвитку гострих пептичних виразок.

На думку більшості авторів стандартна ГПДР при про- токовій карциномі головки ПЗ є паліативною операцією. Дворічне виживання хворих не перевищує 20%, при цьому більшість гинуть від прогресування захворювання.

Розширена ГПДР. При розширеній ГПДР єдиним ком-

плексом видаляються головка і тіло підшлункової залози, вихідний відділ шлунка з малим сальником і правою по­ловиною великого сальника, дванадцятипала кишка, жов­чний міхур, дистальний відділ загальної печінкової прото­ки і загальна жовчна протока, регіонарні лімфатичні вузли, нервові сплетіння, фасціально-клітковинні футляри круп­них судин. При утягненні верхньої брижової і ворітної вени судини резецюються. Верхньою межею операції є горизонтальна лінія, проведена через аортальний отвір діафрагми, нижня — знаходиться на рівні нижньої брижо­вої артерії. Права межа — вертикальна лінія, проведена через ворота правої нирки, ліва — вертикальна лінія, проведена в 2 см від лівого краю аорти. У зоні операції виконується скелетизація судин і жовчних проток.

Тотальна панкреатектомія (ТПЕ). Показаннями до ТПЕ є: метастази в регіонарні лімфовузли; поширення пухлини на протоку ПЗ; мультицентричні, розповсюджені і низькоди- ференційовані пухлини; інвазія капсули ПЗ і магістральних судин; супровідний тяжкий діабет.

Реконструктивний етап після панкреатектомії простіший, ніж при ГПДР і полягає у формуванні всього двох анасто- мозів (гепатикоєюно- і гастроєюноанастомозу), але кількість ранніх ускладнень досягає 100%, а летальність — 17-39%. Практично в усіх оперованих розвивається необоротна екскреторна й інкреторна недостатність ПЗ, що вимагає довічної замісної інсулінотерапії.

Віддалені результати також незадовільні, практично усі хворі помирають через 12-20 місяців після операції від прогресування захворювання.

Пілорозберігаюча панкреатодуоденальна резекція (ППДР) у лікуванні раку головки підшлункової залози припускає повне видалення пухлини з регіонарними лімфатичними вузлами в межах здорових тканин і більш повне збереження травної функції шлунково-кишкового тракту, ніж при стан­дартній ГПДР. Особливостями методики операції є: збере­ження судин уздовж великої і малої кривизни вихідного 142

відділу шлунка, пересічення дванадцятипалої кишки де­тальніше пілоричного жому на 1-4 см. Дуоденоєюноанас- томоз формується за типом «кінець у кінець» або «кінець у бік».

Прихильники виконання ППДР відзначають, що три­валість цієї операції менша, втручання супроводжується менш вираженою крововтратою, функція травлення пору­шується у меншій мірі, ніж при стандартній ГПДР, прак­тично не зустрічається демпінг-синдром, менш виражене схуднення хворих.

В даний час загальноприйнятими методами хірургічної профілактики ускладнень збоку кукси підшлункової залози і панкреатодигестивного і біліодигестивного анастомозів є такі: відмовлення від пломбування головної панкреатичної протоки й ушивання кукси підшлункової залози, формуван­ня анастомозу між куксою ПЗ і травним трактом за мож­ливістю з ізольованим ушиванням головної панкреатичної протоки, використання однорядного шва між загальною печінковою протокою і порожньою кишкою, прецизійна хірургічна техніка формування анастомозів з використан­ням атравматичного монофіламентного шовного матеріалу (Максон, Пролен) 4/0, 5/0. До основних правил прецизій­ної хірургічної техніки можна віднести такі:

— ретельне зіставлення шарів стінок органів, які зшива­ються, із внутрішньостінковим проведенням нитки без її проникнення в просвіт порожнього органа (краще здійснюється за допомогою збільшувальної оптики); зовнішнє розташування вузликів ниток, які зав'язуються;

— повне виключення натягу лінії формованого шва як при формуванні безперервних, так і окремих вузлових швів.

Формування біліодигестивного анастомозу на «загубле­ному» дренажі або на черезшкірній черезпечінковій гепато- холангіостомі можна використовувати з метою профілакти­ки неспроможності біліодигестивного анастомозу (рис. 31- 33).

Ефективність медикаментозних методів профілактики післяопераційного панкреатиту і неспроможності анасто­мозу, таких як охолодження кукси ПЗ, вкриття кукси ПЗ полімерними плівками з 5-фторурацилом, антибіотики, використання фібринового клею для захисту анастомозу, медикаментозне придушення ферментативної активності підшлункової залози за допомогою 5-фторурацилу, інгібіторів протеаз, сандостатину (октреотиду) — на прак­тиці виявилася невисокою.

За даними літератури, на даний час у спеціалізованих клініках післяопераційна летальність після стандартної ГПДР не перевищує 6%, а рівень післяопераційних усклад­нень — 27-55%.

Резектабельність при протоковій аденокарциномі голов­ки підшлункової залози складає 5-20% (до 30% при агре­сивній хірургічній тактиці). Резектабельність при серозній і муцинозній цистаденокарциномі, внутрішньопротоковому папілярно-муцинозному раку, солідному псевдопапілярно- му раку головки ПЗ досягає 90%.

На відміну від раку шлунка і колоректального раку, даних, що підтверджують доцільність паліативної резекції при аденокарциномі ПЗ, не отримано. Завдяки досягнен­ням останніх років у техніці операції, анестезії й інтен­сивній терапії, рівень післяопераційної смертності складає після панкреатико-дуоденектомії від 2% до 7,8-10%. Дані досліджень, проведених Birkmeyer і співроб., куди увійшло 10530 хворих, яким понад 65 років, оперованих у 1868 госпіталях з 1994 по 1999 рр., показали, що, чим вищий рівень госпіталю, тим нижча смертність після операції.

Комбінована терапія

Клініко-патологоанатомічні дані свідчать про те, що при протоковій аденокарциномі підшлункової залози, після опе­рації, внаслідок відриву пухлинних клітин, швидко настає інвазія навколишніх тканин і пухлинна дисемінація. Тому, висока частота метастазів у печінці і локорегіонарних реци­дивів змушує дійти висновку про недостатню ефективність чисто хірургічного лікування РПЗ.