Лікування пухлин губи і порожнини рота

Лікування раку нижньої губи в першу чергу залежить від поширеності пухлинного процесу і клінічної форми захво­рювання.

В 1 стадії застосовується хірургічне зсічення пухлини (електроексцизія, кріодеструкція) або променева терапія (внутрішньотканинна, близькофокусна).

При II стадії спочатку проводиться променева терапія (глибока чи близькофокусна), а через 2-3 тижні виконується верхнє фасціально-футлярне зсічення шийної клітковини.

При III стадії застосовується двохетапне лікування: пер­ший етап — сполучена променева терапія, після остаточної регресії пухлини може бути виконане видалення залишків пухлини. Другий етап — двостороннє фасціально-футлярне зсічення шийної клітковини, а у разі явних метастазів — передуюче операції дистанційне опромінення зон регіонар- ного метастазування.

Лікування 1У стадії раку нижньої губи представляє значні труднощі і включає протизапальну, паліативну променеву і регіонарну хіміотерапію. При можливості виконуються ком­біновані операції з подальшими пластично-відновними хірургічними втручаннями.

При лікуванні рецидивів раку губи, у залежності від їх розміру, застосовуються різні види терапії: зсічення реци­диву, променева-, хіміотерапія.

Лікування раку органів порожнини рота є виключно складною задачею. До нинішнього часу запропоновано багато методів, найбільше поширення одержали сполучені і комбіновані методи. Вони далекі від досконалості і про­довжують розроблятися, тому що існує дуже багато спірних питань у відношенні лікування первинного пухлинного осередку і зон метастазування. Однак безсумнівно, що хірур­гічний спосіб лікування раку слизової порожнини рота, застосований самостійно, виявився найменш ефективним.

У той же час, техніка хірургічного втручання в плані комбінованого і комплексного лікування має більше зна­чення й у значній мірі визначає результат лікування. Тут слід зазначити, що останніми десятиріччями досягнуті певні успіхи в удосконаленні традиційних і розробці нових ме­тодів лікування хворих на рак розглянутої локалізації. У першу чергу, це пов’язано з успіхами в розвитку лазерних технологій — використанні високоенергетичних лазерів для розсічення тканин, зсічення, випару пухлини. Широке за­стосування одержала кріодеструкція пухлин слизової обо­лонки порожнини рота. Удосконалюються методики бага­токомпонентної хіміотерапії, шляхи введення хіміопрепа­ратів. Не слід також забувати про значні успіхи в лікуванні цієї категорії хворих, що були досягнуті завдяки розробці методів первинної пластики і відстрочених реконструктив­но-відновних операцій з використанням васкуляризованих і реваскуляризованих трансплантатів.

Обличчя і голова в цілому і порожнина рота зокрема, будучи помітними частинами тіла людини, давно привер­тали до себе хірургів. Ще з доісторичних часів до нас дійшли відомості про спроби проведення реконструктивних опе­рацій у цих анатомічних зонах. Бурхливий розвиток хірургії в другій половині XIX століття з початком ери асептики й антисептики послужив могутнім поштовхом до вивчення методів хірургічного лікування пухлин губи і порожнини рота, а також реконструкції виникаючих дефектів. У цілому хірургічний метод пройшов шлях від невеликих операцій зсічення пухлини до розширених і комбінованих оператив­них втручань. Досить згадати прізвища хірургів Dupuytren (1812), Graefe (1822), Gensoul (1827), Dieffenbach (1845), Weber (1866), von Langenbeck (1875), які зробили перші операції з приводу різних пухлин цієї зони.

Сьогодні в літературі широко описується хірургічне ліку­вання раку слизової оболонки альвеолярного краю нижньої і верхньої щелепи і твердого піднебіння. Є прихильники зсічення тільки пухлини, без резекції нижньої щелепи, інші автори пропонують завжди резецювати нижню щелепу — частково або цілком.

Місцеворозповсюджені пухлини язика і слизової оболон­ки порожнини рота є показанням до виконання комбіно­ваних і розширених операцій з широким зсіченням прилег­лих структур, включаючи язик, щелепно-язикові жолобки, тіло або гілки нижньої щелепи, слизову оболонку щоки, шийні лімфатичні вузли. Для закриття утворених дефектів вимагаються складні пластичні операції.

Великі дефекти, що утворилися після резекції язика, тканин дна порожнини рота, нижньої щелепи, доцільно заміщати шкірно-м’язовими клаптями, заготовленими на шиї або на передній грудній стінці, або філатовським стеб­лом. У разі раку слизової оболонки дна порожнини рота виконують аналогічні комбіновані хірургічні втручання, як при раку язика.

У разі раку слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи тільки при 1 стадії можлива його резекція на рівні верхівок коренів, в інших випадках показано ви­далення фрагмента або половини нижньої щелепи одночас­но з фасціально-футлярним зсіченням шийної клітковини чи операцією Крайля при наявності уражених метастазами лімфатичних вузлів.

У разі раку слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи виконують резекцію верхньої щелепи. Після­операційні дефекти заміщають обтураційними протезами.

У разі раку слизової оболонки щоки 1 стадії проводять електрозсічення пухлини або кріодеструкцію залишкової пухлини після передопераційної променевої чи хіміопроме- невої терапії, або терморадіотерапії. В інших випадках виконують різні за обсягом комбіновані операції, у залеж­ності від поширеності пухлини й утягнення в процес тих чи інших анатомічних утворень.

Якщо є проростання пухлиною шкіри, виконують елек­трозсічення пухлини з утворенням наскрізних дефектів щоки, з одномоментною чи відстроченою їх пластикою. Проростання пухлини в задні відділи з ураженням ретро- молярної зони, жувальних м’язів служить показанням до видалення з екзартикуляцією нижньої щелепи.

У цілому варто сказати, що чисто хірургічне лікування раку органів порожнини рота не є ефективним.

В цілому, хірургічний метод, як самостійний метод, по­винен використовуватися за дуже вузькими показаннями — при захворюванні на рак слизової оболонки альвеолярних країв верхньої і нижньої щелепи і щік, у ранньому періоді його розвитку (1 стадія) і при локалізації в передній поло­вині порожнини рота. Всі інші злоякісні новоутворення підлягають тільки комбінованому лікуванню. Зокрема в Російському онкологічному науковому центрі ім. М.М.Бло- хіна розроблений такий алгоритм вибору тактики комбіно­ваного лікування пухлин порожнини рота.

Алгоритм диференційованого підходу до вибору тактики лікування місцеворозповсюдженого раку порожнини рота і ротоглотки

У більшості випадків при захворюванні на рак язика і слизової оболонки порожнини рота вибір варіанта лікуван­ня первинної пухлини і регіонарних метастазів лежить між променевою терапією, операцією та їх комбінацією. Хіміо­терапія відіграє, в основному, допоміжну роль. Разом з тим, поліхіміотерапія, що включає комбінації препаратів плати­ни і 5-фторурацилу, метотрексату, блеоміцину і 5-фторура- цилу, показавши високу ефективність спочатку при ліку­ванні рецидивів раку зазначених локалізацій, а потім — як індукційна терапія, стала основним методом лікування, особливо при запущеному пухлинному процесі. Висока частота повних і часткових клінічних відповідей після нео- ад’ювантної хіміотерапії дозволяє в ряді випадків досягти збільшення безрецидивного і загального виживання, а іноді і збереження ураженого пухлиною органа.

В Донецькому протипухлинному центрі з успіхом засто­совується регіонарна внутрішньоартеріальна поліхіміотера­пія з катетеризацією гілок зовнішньої сонної артерії, яка дозволяє в ряді випадків домогтися позитивного ефекту в неоад’ювантному і ад’ювантному режимі.

Встановлено, що відсутність ефекту від першого курсу хіміотерапії з високим ступенем вірогідності свідчить про нечутливість пухлини до хіміопроменевої терапії, у той же час, зменшення пухлини на 50% дозволяє розраховувати, особливо при подальшому наростанні ефекту, на повне вилікування.

У тому випадку, коли використовуються хірургічний і променевий методи лікування, один з них повинен обов’яз­ково здійснюватися в так званому радикальному обсязі. Зокрема, передопераційна променева терапія створює умо­ви для видалення великих пухлинних мас, але це не значить, що обсяг подальшого хірургічного втручання може бути зменшений. У подібних випадках можливе застосування функціонально-зберігаючих операцій, які виконуються в межах однієї або двох анатомічних зон порожнини рота і не призводять до функціональних чи косметичних порушень.

Показаннями до подібних операцій або кріодеструкції є:

— наявність вираженого (75% і більше) ефекту від попе­редньої консервативної терапії (максимальний розмір пух­лини не більше 2 см);

— локалізація первинної пухлини в межах однієї анато­мічної зони;

— екзофітна або виразкова форми росту пухлини;

— відсутність регіонарних метастазів.

Порівняльний аналіз результатів хірургічного і комбіно­ваного (операція + опромінення) лікування показує, що радіотерапія зменшує частоту рецидивів, затримує розвиток віддалених метастазів, скорочує число смертей, безпосеред­ньо пов’язаних з прогресуванням пухлинного процесу.

Якщо приймається рішення про проведення тільки про­меневого лікування, то лікувальна (радикальна) сумарна доза для раку язика і слизової оболонки порожнини рота визначається в залежності від розміру пухлини. Так, при категорії Т_х вона складає 60-65 Гр (разова осередкова доза — 2 Гр, 1 раз на день, 5 разів на тиждень), при Т₂ — 70 Гр, при Т_{3 4} — більше 70 Гр.

Підвищення СОД більше 70 Гр повинно здійснюватися або в умовах конформного опромінення, або шляхом спо­лучення дистанційного і внутрішньотканинного опромі­нення. Дуже бажано і виправдано з радіобіологічних по­зицій підведення додаткового променевого навантаження на пухлину за допомогою електронного пучка, який гене­рується високоенергетичними лінійними прискорювачами.