Ад'ювантне лікування раку ободової кишки

Необхідність доповнення операції системним ад'ювант- ним лікуванням стала очевидною ще в 50-і роки, однак активно вона почала застосовуватися фактично лише на початку 90-х років.

• 50-і роки — ембіхін і Тіотеф;

• 60-70-і — операція + 5-фторурацил;

• 80-і — 5-фторурацил + біохімічні модулятори (фолінієва кислота);

• 1990 р. — комбінація 5-фторурацил + левамізол визнана стандартною в США при Duke's С;

• 1994 р. — показана ефективність моноклональних ан­титіл при DuKe's С (G.Riethmuller et al.);

• 1995 р. — комбінація 5-фторурацил + фолінієва кислота визнана стандартною в Європі при Duke's С (R. Labianca et al.: IMPACT);

• 1996 p. — було показано, що комбінації 5-фторурацил + левамізол і 5-фторурацил + фолінієва кислота мають наближену ефективність при Duke's С (N. Wolmarc et al.; ASCO, 1996);

• 1996 p. — показана висока ефективність вакцинотерапії при Duke's В. (J.Vermorken et al.; ASCO).

За узагальненими даними міжнародної статистики хворі на рак товстої кишки при встановленні діагнозу розділяють­ся за стадіями таким чином: І — 15%, II — 20-30%, III — 30-40%, IV — 20-25%. Близько половини пацієнтів згодом можуть бути віднесені до групи хворих з дисемінованим пухлинним процесом, які потенційно потребують хіміоте­рапії, у тому числі при І стадії — 10%, II стадії — 30%, III стадії — 50%, IV стадії — 80-90%.

До нинішнього часу 5-фторурацил вважається найефек­тивнішим хіміотерапевтичним препаратом при раку ободо­вої кишки. Його дія заснована на інгібуванні процесу роз­поділу клітини шляхом блокування синтезу ДНК. Однак, результати застосування 5-фторурацилу в монорежимі сьо­годні вже не можна вважати задовільними.

Його цитотоксичний ефект значно підсилюється при спільному застосуванні біохімічних модуляторів (фолінієва кислота або лейковорин).

• знижується на 35-40% ризик розвитку рецидиву захво­рювання;

• знижується на 22-33% ризик смерті від РОК;

• підвищується на 12-15% абсолютне виживання хворих.

У Західній Європі і США близько половини хворих на рак ободової кишки III стадії вже сьогодні одержують після операції ад'ювантну хіміотерапію. За загальною думкою фахівців, ад'ювантна хіміотерапія повинна розпочинатися протягом перших 5-тижнів після операції.

Поки ще скромні, але цілком реальні успіхи хіміотерапії стимулюють активний пошук у цьому напрямку. Досить широке розповсюдження одержали різні модифікації хіміо­терапії, спрямовані на підвищення її ефективності. Зокрема, як показує досвід, ендолімфатична хіміотерапія з уведенням 5-фторурацилу в лімфатичні судини стегна, у ряді випадків виявляється більш ефективною, ніж системна при внутріш­ньовенному введенні (Г.В.Бондар, 1999). Це, у тому числі, пояснюється депонуванням препарату в лімфатичних суди- нах черевної порожнини і подальшою більш тривалішою підтримкою його терапевтичної концентрації в крові. Особ­ливо виражений ефект застосування ендолімфатичної хіміо­терапії відзначений при місцево-розповсюджених і псевдо- запальних формах пухлини, про це свідчить той факт, що після 2-3 курсів неоад'ювантної ендолімфатичної антибіоти- ко-хіміотерапії практично усім хворим удається виконати одномоментні операції з добрими безпосередніми результа­тами, чому сприяє і продовження ендолімфатичної хіміо- антибіотикотерапії в ранньому післяопераційному періоді.

Важливим моментом підвищення ефективності комбіно­ваного лікування раку ободової кишки є застосування біо- терапії — моноклональних антитіл і аутологічних вакцин.

Серйозним недоліком методу є висока вартість вакцин, обумовлена необхідністю індивідуального виготовлення вак­цини для кожного хворого. З цієї ж причини на даний час метод не вийшов за межі експерименту. Проте, подальші дослідження в галузі вакцинотерапії злоякісних пухлин пред­ставляються дуже перспективними.

Надто перспективним і цікавим напрямком біотерапії раку ободової кишки є застосування моноклональних ан­титіл. Зокрема, застосування едреколомабу дозволило віро­гідно збільшити показники загального і безрецидивного виживання хворих. Препарат едреколомаб (панорекс) доз­волений для клінічного використання з ад'ювант-ною ме­тою у хворих на рак ободової кишки в Німеччині.

В останні роки арсенал хіміопрепаратів, які показали ефективність при раку ободової кишки, поповнився рядом нових цитостатиків: специфічним інгібітором тимідилат- синтетази — ралтитрексидом (томудекс), інгібітором топої- зомерази І — іринотеканом (кампто), платиновим аналогом третього покоління — оксаліплатином (елоксатин), селек­тивним пухлиноактивованим фторпіримідином — капеци- табіном (кселодою) і комбінованим препаратом фторафуру й урацилу — УТ. Ефективність цих препаратів у даний час активно вивчається і в монорежимі, і в різних комбінаціях.

Підсумовуючи літературні дані, можна дійти висновку, що відповідно до сьогоднішніх уявлень, ад'ювантна терапія показана усім хворим на рак ободової кишки з регіонарними метастазами (N +), тому що дозволяє вірогідно збільшувати показники загального і безрецидивного виживання. Питан­ня про доцільність проведення ад'ювант-ного лікування хворим без регіонарних метастазів (N0) вирішується інди­відуально, на підставі урахування несприятливих прогнос­тичних ознак, до яких можна віднести:

• молодий вік пацієнта;

• несприятливі прогностичні гістологічні ознаки (проро­стання стінки кишки, низьке диференціювання);

• невпевненість хірурга в радикальності втручання;

• підвищення рівня раковоембріонального антигену вище норми через 4-5 тижнів після операції.

Що стосується неоад'ювантної терапії, то до нинішнього часу накопичений досить великий клінічний досвід, який підтверджує перспективність цього методу терапії в ліку­ванні раку ободової кишки, особливо при лікуванні місце - ворозповсюджених і ускладнених форм захворювання.

Променева терапія раку ободової кишки не належить до основних видів первинного лікування.

В літературі існують повідомлення про окремі досліджен­ня з метою зниження частоти місцевих рецидивів за допо­могою інтраопераційного і післяопераційного опромінення хворих у випадках проростання пухлини в оточуючі ткани­ни й органи і сумніву хірурга в радикальності втручання. Результати цих досліджень дуже суперечливі і тому поки що променева терапія не може бути рекомендована як стандар­тний метод лікування.

Так, зокрема при лікуванні раку ободової кишки може проводитися комбіноване лікування з застосуванням доопе- раційного курсу променевої терапії. В доопераційному пе­ріоді сумарна осередкова доза складає 20 Грей за 5 днів разовою дозою 4 Гр (Г.А. Паньшин, 1978; И.П. Дедков, 1982). При використанні такого варіанта комбінованого методу лікування досягнуто покращання 5-річного вижи­вання на 14,5%. Такі ж результати наводить і В.С.Ананьєв із співавт. (1997). Відзначається також, що рецидиви і ме­тастази вірогідно рідше розвиваються у хворих, яким до операції було проведене інтенсивне крупнофракційне опро­мінення, у порівнянні з тими, хто піддався тільки хірург­ічному лікуванню.

З 1973 року в Російському центрі колопроктології вико­ристовується дрібнофракційне (по 2 Гр) променеве опром­інення до операції сумарною дозою 40-46 Грей (Г.І. Воробй- ов, 1999). У 12% спостережень відзначене повне зникнення пухлини з заміщенням її сполучною тканиною. У Російсь­кому онкологічному науковому центрі ім. М.М.Блохіна проведений аналіз клінічного вивчення ефективності ком­бінованого лікування хворих на рак ободової кишки з ви­користанням у передопераційному періоді інтенсивного оп­ромінення на фоні гіпооксигенації. Відзначено вірогідне зниження частоти післяопераційних ускладнень і збільшен­ня 5-річного виживання. Віддалені метастази і рецидиви в цій групі хворих також відзначалися значно рідше (В.В.Про­роков та ін., 2001).

В даний час проведення променевої терапії рекомен­дується при РОК із симптоматичною і паліативною метою. Вона проводиться на гамматерапевтичних апаратах або лінійних прискорювачах із межевою енергією квантів 5 Мев, середніми фракціями по 3 Гр, до сумарної дози 30- 35 Гр через прямокутні поля — 75-100 см.

Показаннями до застосування променевої терапії можуть бути:

• неоперабельна первинна пухлина або місцевий рецидив;

• осередкові метастази в печінку, нирки, підшлункову залозу;

• метастази в парааортальні лімфатичні вузли;

• одиночні метастази в легені;

• метастази в кістки з вираженим больовим синдромом.