РАННЄ ВИЯВЛЕННЯ І СКРИНІНГ РАКУ ОБОДОВОЇ КИШКИ

Для раннього виявлення або скринінгу раку ободової кишки в даний час частіше застосовуються гемоккульт-тест і ко- лоноскопія.

Гемокульт-тест заснований на дослідженні калу на сховану кров, важливими достоїнствами цього методу є дешевина, доступність і простота.

Варто обмовитися, що проведення гемокульт-тесту має ряд обмежень, тому що в нормі щоденна постійна втрата крові з кишечника складає близько 2 мл і, щоб тест був вірогідно позитивним, втрата крові повинна складати не менше 20 мл.

Недоліками методу гемокульт-тесту є:

— низька специфічність (частота хибнопозитивних ре­зультатів цього тесту при наявності раку може досягати 50%, а при аденомах ободової кишки — 70% спостережень);

— у 50-75% випадків тест буває хибнопозитивним;

— пухлини і поліпи менше 1-2 см у діаметрі важко ви­являються за допомогою цього тесту;

— пухлини, розташовані в лівих відділах ободової кишки, виявляються легше, ніж утворення, розташовані в правій половині ободової кишки;

— пухлини, які кровоточать не постійно, можуть давати хибнопозитивні результати при проведенні тесту.

Тому, для підвищення інформативності тесту рекомен­дується дотримання таких правил:

о проведення не менше 2 мазків протягом трьох днів;

о виключення з дієти яловичини й овочів, котрі мають високу пероксидазну активністю (редиска, хрін, цвітна і звичайна капуста, томати, огірки, гриби, артишоки);

о виключення препаратів, котрі містять залізо;

о виключення високих доз аскорбінової кислоти (може бути хибнонегативний результат).

До нинішнього часу в СІНА проведено більше десяти контрольованих рандомізованих досліджень, які продемон­стрували ефективність гемокульт-тесту і його вплив на зниження рівнів захворюваності і смертності при раку тов­стої кишки.

Смертність від раку ободової кишки при проведенні щор­ічного скринінгу з використанням гемоккультного тесту може бути знижена на 30%. В даний час Американське протиракове товариство й Американська асоціація лікарів рекомендують використовувати цей тест в осіб, яким понад 50 років, що не мають факторів ризику розвитку раку товстої кишки, і в осіб, яким понад 40 років, з наявністю факторів ризику.

Обстеження осіб з позитивним гемокульт-тестом значно підвищує частоту виявлення аденом і пухлин товстої кишки на ранніх стадіях. Економічні переваги цього методу скри­нінгу ілюструє приклад СІНА: тотальна колоноскопія киш­ки коштує $1300, сигмоїдоскопія — $325, проведення гемо­культ-тесту — усього лише $15.

Сигмоїдоскопія і колоноскопія. При використанні сучас­них гнучких сигмоїдоскопів довжиною 60 см удається ви­явити 55% аденом і карцином сигмовидної і прямої кишки. Чутливість цього методу складає 85%, що дозволяє викори­стовувати сигмоїдоскопію як метод скринінгу. У середнь­ому, за допомогою цього методу удається виявити одну карциному на 450 чоловік, котрі піддавалися скринінгу. При цьому близько 80% пухлин виявляються в ранніх ста­діях, що дозволяє досягти 15-річного виживання близько 90%. За даними американських авторів, щорічна колонос­копія дозволяє знизити смертність від колоректального раку на 25-33%. Згідно з рекомендаціями Американської асоц­іації лікарів, сигмоїдоскопії повинні проводитися кожні 3- 5 років, починаючи з 50-річного віку в осіб, які не пред'яв­ляють скарг на дисфункцію кишечника.

Колоноскопія і рентгенологічне дослідження товстої киш­ки є кращими і точнішими методами скринінгу, ніж гемо- культ-тест і сигмоїдоскопія. Однак, велика складність і висока вартість суттєво обмежують можливість використан­ня цих методик для масового скринінгу.

Різні методи скринінгу рекомендується проводити з різною періодичністю в залежності від ступеня ризику. Відповідно до рекомендацій Американської академії сімейних лікарів, особам, які старші 50 років і не мають факторів ризику розвитку колоректального раку, вважається достатнім проведення ге- мокульт-тесту 1 раз на рік. Виконання сигмоїдоскопії гнучким сигмоїдоскопом у цій групі рекомендується кожні 3-5 років. Рентгенологічне дослідження товстої кишки з подвійним кон­трастуванням варто здійснювати кожні 5-10років, або кожні 10 років виконувати колоноскопію.

Скринінг серед осіб груп ризику варто починати в більш ранньому віці, у залежност і від індивідуального ризику розвит ­ку раку, пацієнти з високим ризиком, наприклад, при спадкоє­мному неполіпозному колоректальному раку або родинному дифузному поліпозі повинні піддаватися генетичному обсте­женню і проведенню більш інтенсивного скринінгу, починаючи з 35-40-річного віку. Ендоскопічні дослідження таким паціє­нтам повинні виконуватися щорічно.

Розробка альтернативних методів скринінгу, які грунту­ються, наприклад, на створенні різних опитувальників або комп'ютерних програм для виявлення «кишкових скарг», поки не дала результатів, тому що значимість інших фак­торів ризику, крім згаданих, ще не встановлена.

Тим не менш, у даний час активно ведеться пошук різних молекулярних і комп'ютерних технологій скринінгу, які можуть стати альтернативою колоноскопії і рентгенологіч­ного дослідження товстої кишки. За приклади можна на­вести комп'ютерно-томографічну і магнітно-резонансну ко- лонографію, за допомогою яких можна одержати об'ємне зображення ободової кишки. Широке застосування цих методик для проведення скринінгу стримується їх високою вартістю, а в умовах України і практичною недоступністю.

Анатомо-фізіологічні особливості товстої кишки

Анатомічно товста кишка підрозділяється на ободову і пряму, межа між якими проходить у 20-22 см від анального каналу.

Товста кишка (Intestinum crassum) починається в клубово- сліпокишкової заслінки і закінчується заднім проходом, ободова кишка включає сліпу кишку, висхідну ободову, поперечно-ободову, низхідну ободову і сигмовидну кишки.

Довжина товстої кишки 100-150 см. Діаметр сліпої киш­ки 7-8 см, висхідної ободової 4-5 см.

Відмітною зовнішньою ознакою товстої кишки є 3 стрічки (taeniae), які складаються з подовжніх м'язових волокон — вільна, брижева і сальникова. Вони зближуються біля ос­нови червоподібного відростка. На ободовій кишці існують гаустри і жирові очеревинні складки — сальникові відрос­тки, сліпа кишка їх позбавлена.

Стінка ободової кишки складається з внутрішньої слизо­вої оболонки, підслизового і м'язового шарів та зовнішньої серозної оболонки. Висхідна і низхідна ободова кишки по задній поверхні очеревиною не покриті.

Кровопостачання правої половини товстої кишки здійснюється з верхньої брижевої артерії за допомогою а. Иео-соїіса, a. colica dextra, a. colica media. Ліва половина кровопостачається від нижньої брижевої артерії: a. colica sinistra, a. sigmoidea (у кількості 3-4).

Відтік венозної крові йде по верхній і нижній брижевих венах у v. porta, а потім через печінкові вени в систему нижньої порожнистої вени.

Лімфатичні судини товстої кишки утворюють у товщі стінки слизової, м'язової і серозної оболонок капілярні мережі, слідують паралельно до кровоносних судин, за їх ходом розташовані лімфатичні вузли. Регіонарними вузла­ми для ободової кишки є надободові (біля краю кишки), навколоободові — біля периферичних судинних аркад, проміжні — уздовж гілок ободових артерій. Головні вузли знаходяться в корені брижів кишки і біля нижньої порож­нистої вени.

Товста кишка виконує екскреторну функцію. У ній відбу­вається всисання води, яка містить електроліти, глюкозу, органічні жири і жовчні кислоти, пігменти. В результаті цього вміст товстої кишки згущується. Щільні речовини кишкового соку, а саме грудочки слизу, склеюють частки неперетравлених залишків їжі.

Рясна мікробна флора товстої кишки викликає гниття білків і зброджування вуглеводів. У результаті бродіння рослинна клітковина розщеплюється. У товстій кишці відбу­вається бактеріальне руйнування амінокислот, які не повси- салися, та інших продуктів перетравлення білка. Бактері­альна флора товстої кишки створює імунний бар'єр стосов­но до патогенної мікрофлори.

У середньому, просування хімусу по товстій кишці про­довжується до 30-40 годин, іноді 60-70 годин.

Макроскопічні форми росту раку ободової кишки

Розрізняють такі макроскопічні форми росту раку обо­дової кишки: екзофітну (частіше в правій половині), ендо- фітну (частіше в лівій половині) і змішану.

Екзофітний рак росте в просвіт кишки. Пухлина піднімається над рівнем слизової у вигляді різних за зовнішнім виглядом утворень. Екзофітний рак має такі різновиди:

а) поліповидна пухлина — розташовується на одній із стінок кишки у вигляді одного чи декількох великих маліг- нізованих поліпів, верхівка і тіло поліпа часто вкриті вираз­ками, а слизова біля основи залишається нормальною;

б) вузлова форма — пухлина розташована на одній із стінок, виступає в просвіт кишки, поверхня пухлини часто вкрита виразками, при рості пухлини утворюється кратеро- подібна виразка;

в) ворсинчасто-папілярна пухлина — на широкій або вузькій ніжці, від якої розростаються стебла у вигляді цвітної капусти.

Частіше пухлина має широку основу, що чітко відмежо­вано від слизової оболонки нормальної будови. Як правило, пухлина не поширюється по усьому колу і тому до повної кишкової непрохідності призводить рідко.

Ендофітний рак росте, в основному, у товщі стінки киш­ки, поширюючись більше в поперечному напрямку.

а) виразкова форма — слизова оболонка швидко утя­гується в процес, цілість її порушується, утворюється вираз­кова поверхня; пухлинні клітини проникають у підслизовий і м'язовий шари, стінка кишки товщає й ущільнюється; інфільтрація циркулярно охоплює кишкову стінку; виразка звичайно плоска у вигляді «блюдця» чи «ніші» зі стовще­ними, валикоподібними краями;

б) інфільтративна форма — пухлина поширюється, в основному, у підслизовому і м'язовому шарах, а потім уже інфільтрується і руйнується слизова оболонка.

У більш пізньому періоді в процес утягують усі шари кишкової стінки з циркулярним звуженням просвіту киш­ки.

Хірурги і морфологи надають великого значення поши­реності раку в глибину кишкової стінки і переходу на сусідні тканини й органи. Поширення пухлинного процесу зі слизового і підслизового шарів йде вбік м'язової і серозної оболонок у вигляді тяжів ракових клітин по міжклітинних щілинах і за ходом лімфатичних судин. Потім пухлина поширюється на сусідні тканини й органи.

Таким чином можуть уражатися тонка кишка, шлунок, сечовий міхур, матка і придатки, печінка й інші органи. Пухлина може проростати в передню черевну стінку. При проростанні в заочеревинний простір може переходити на сечовід, клубові судини, навколониркову клітковину, нир­ку, підшлункову залозу, заочеревинну частину 12-палої кишки.

Частота ураження раком різних відділів ободової кишки неоднакова. Вплив місцевих факторів — застій калу у фізіо­логічних звуженнях і вигинах товстої кишки, сформованість калових мас — призводить до того, що збільшується число хворих на рак лівої половини ободової кишки переважно, за рахунок ураження сигмовидної кишки. Ураження правої половини ободової кишки відзначається в 21,5-35,5% хво­рих, сигмовидної — у 42,3-59,6%.

Основним шляхом метастазування раку ободової кишки є лімфогенний. При блокаді пухлинними клітинами регіо- нарних лімфатичних вузлів розвивається обхідне і ретрог­радне поширення лімфи, при цьому метастази виявляються за межами регіонарної зони — у надключичних, пахових, клубових, заочеревинних лімфатичних вузлах і т.і.

По кровоносних судинах гематогенним шляхом пухлинні клітини з первинного осередку можуть потрапляти в печін­ку, легені, кістки й інші органи і тканини, призводячи до розвитку віддалених метастазів.

Класифікація і стадіювання раку ободової кишки

Визначення стадії онкологічного захворювання є надзви­чайно важливим моментом у діагностиці захворювання, тому що дає можливість планувати адекватне лікування і на підставі загальноприйнятих критеріїв проводити вивчення,

порівняння і статистичну обробку (епідеміологія, захворю­ваність, аналіз результатів лікування, прогностичні фактори і т.і.) клінічного матеріалу.

Існує декілька класифікацій раку ободової кишки: кла­сифікація TNM, класифікація Duke's — більш поширена в Північній Америці і Європі, та Astler-Coller.

Класифікація Duke's (1940р):

— стадія А — пухлина обмежена стінкою кишки;

— стадія В — пухлина розповсюджується на оточуючі тканини без метастазів в регіонарні лімфовузли;

— стадія С — будь-яка пухлина з метастазами в регіонарні лімфовузли.

Класифікація Astler-Coller (1954р):

А — пухлина проростає слизову оболонку кишкової стінки;

B, — пухлина проростає м'язову оболонку кишкової стінки;

В₂ — пухлина проростає серозну оболонку кишкової стінки;

C, — пухлина проростає м'язову оболонку кишкової стінки з метастазами в регіонарні лімфовузли;

С₂ — пухлина проростає серозну оболонку кишкової стінки з метастазами в регіонарні лімфовузли;

Д — пухлина будь-яких розмірів з віддаленими метаста­зами.

Класифікація TNM

У системі найбільш розповсюдженої у світі класифікації TNM показник Т відбиває глибину інвазії первинної пух­лини в стінку кишки, N — стан регіонарних лімфовузлів, М — наявність чи відсутність віддалених метастазів. Остан­ня 6 редакція цієї класифі-кації прийнята в 2002 р.:

174

Т (первинна пухлина):

Т_х — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т_о — немає ознак пухлинного росту;

T_is — carcinoma in situ;

Tj — пухлина поширюється на підслизовий шар;

Т₂ — пухлина поширюється на м'язовий шар;

Т₃ — пухлина проникає через м'язовий шар у підсерозну оболонку або в не покриті очеревиною периколярні ткани­ни;

Т₄ — пухлина проростає вісцеральну очеревину або по­ширюється на інші органи і тканини.

N (регіонарні лімфатичні вузли: периколічні, лімфовузли уздовж клубово-ободової, правої-, середньої— і лівої тов- стокишкових артерій, сигмовидної і нижньої мезентеріаль- ної артерій):

N_x — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;

N_o — метастази в регіонарні лімфовузли відсутні;

Nj — метастази в 1-3 регіонарних лімфовузлах;

N₂ — метастази в 4 і більше регіонарних лімфовузлах;

М (віддалені метастази):

М_х — наявність віддалених метастазів не може бути оц­інена;

М_о — віддалені метастази відсутні;

М_х — існують віддалені метастази.

Групування за стадіями здійснюється таким чином:

У класифікації раку ободової кишки, на відміну від інших солідних пухлин, практично не враховуються розміри пер­винної пухлини, має значення лише глибина інвазії. Віднос­ними недоліками даної редакції класифікації також є:

о відсутність критеріїв оцінки резидуальної пухлини після хірургічного втручання;

о різнорідність варіантів категорії Т4, до якої входять і пухлини, котрі проростають вісцеральну очеревину, про­гностично несприятливі, і пухлини, які проростають у сусідні органи і є, у разі можливості виконання комбінованої опе­рації, прогностично більш сприятливими.

Гістологічна класифікація раку ободової кишки (ВООЗ, 1973 р.)

95-98% злоякісних пухлин ободової кишки епітеліоїдного походження (аденокарциноми), на саркоми припадає не більше 1-2%. Сучасна гістологічна класифікація виділяє такі морфологічні форми раку ободової кишки:

- аденокарцинома (90-95%);

- слизова аденокарцинома;

- персневидно-клітинна карцинома;

- плоскоклітинна карцинома;

- залозисто-плоскоклітинна карцинома;

- недиференційована карцинома;

- некласифікуюча пухлина.

Крім того, пухлини відрізняються за ступенем диферен­ціювання, визначення якого має важливе прогностичне значення.

Високодиференційована аденокарцинома представлена за- лозистоподібними структурами, в основному, тубулярного характеру, ядра ракових клітин частіше однакового розміру.

Помірнодиференційована аденокарцинома складається з тубулярних структур неправильної форми, відзначається більш виражений поліморфізм, у порівнянні з попередньою гістологічною формою, з наявністю множинних мітозів у ракових клітинах, полярність ядер подекуди зберігається.

Низькодиференційована аденокарцинома характеризуєть­ся помірним або вираженим клітинним поліморфізмом, полярність ядер відсутня, відзначається розростання со­лідних комплексів ракових клітин, залозистоподібні струк­тури практично відсутні.

Слизова (муцинозна) аденокарцинома характеризується гіперпродукцією слизу. Ядра паличковидні, «плавають» у слизові. Слизовий секрет може накопичуватися в просвіті залоз і в стромі пухлини. Персневидно-клітинний рак зуст­річається рідше. Представлений персневидними клітинами з великою еозинофільною цитоплазмою й ексцентрично розташованим місяцевидним ядром. Недиференційовані клітини з більш темною цитоплазмою і великим гіперхром­ним ядром. Клітини розташовані або окремо, або групами; між ними — фіброзна тканина. Рак цієї гістологічної струк­тури має виражений інфільтративний ріст і лімфогенне метастазування.

Залозисто-плоскоклітинний рак буває дуже рідко.

Недиференційований рак складається з моно- або пол­іморфних клітин з округлими чи овальними гіперхромними ядрами, в яких чітко розрізняють ядерця. Ця морфологічна форма раку має виражений інфільтративний ріст.

Клініка раку ободової кишки

Клінічні прояви раку ободової кишки різноманітні і за­лежать від локалізації пухлини і ступеня поширеності і форми росту пухлини. У ранніх стадіях захворювання про­тікає зовсім безсимптомно, без будь-яких специфічних про­явів і може супроводжуватися лише невеликими неперіо­дичними кровотечами, обумовленими вкриттям виразок чи травматизацією поверхні пухлини. Така пухлина може бути виявлена тільки випадково або при цілеспрямованому ен­доскопічному дослідженні. Будь-які лабораторні методи доклінічної діагностики, у тому числі визначення пухлин­них маркерів, стосовно раннього раку товстої кишки на сьогоднішній день не розроблені.

Симптоми захворювання в більшості випадків з'являють­ся тоді, коли зростаюча пухлина призводить до порушення функції (прохідності) кишки, або поширюється на навко­лишні органи і тканини, тобто в стадії місцево-розповсюд- женого пухлинного процесу.

В результаті звуження просвіту кишки розвивається клініка кишкової непрохідності, спочатку компенсованої, потім — декомпенсованої: погіршення апетиту; здуття живота, що супроводжується болями; запори, які змінюють­ся проносами (під впливом мікрофлори вище місця звужен­ня розвиваються процеси гнилісного бродіння, що призво­дить до розрідження калових мас); при повній непрохід­ності з'являються нудота, блювота, сухість у роті, спрага, що свідчать про розвиток інтоксикації.

Наявність крові в калі є одним з найчастіших симптомів раку ободової кишки. В результаті розпаду пухлини і трав­матизації її поверхні кровотеча може з'явитися уже в досить ранніх стадіях і найчастіше буває першим симптомом зах­ворювання. Макроскопічно товстокишкова кровотеча вияв­ляється у вигляді домішку крові в калових масах, при кровотечі з проксимальних відділів товстої кишки кров темна, з дистальних — частіше яскраво-червона.

При розповсюдженому пухлинному процесі, внаслідок хронічної кровотечі з пухлини, що розпадається, і розладів кровотворення, обумовлених пригніченням мікрофлори товстої кишки і порушеннями екскреції вітамінів і мікро­елементів, розвивається анемія.

Болі, частіше помірні і непостійні, з'являються при ви­никненні функціональних ускладнень, ураженні навко­лишніх органів і розвитку віддалених метастазів.

Гіпертермія часто супроводжує розповсюджений рак обо­дової кишки в тих випадках, коли в результаті пророщення стінки кишки розвивається параколічний інфільтрат або абсцес.

У залежності від сполучення симптомів і особливостей клінічного перебігу захворювання, в практичній діяльності зручно розрізняти такі клінічні форми раку ободової кишки (А.М. Ганічкін, 1970):

1. Токсично-анемічна форма. Зустрічається, в основному, при раку правої половини товстої кишки і складає, в серед­ньому, 11,5% випадків. Анемію супроводжують: зниження працездатності, швидка стомлюваність, блідість шкірних покривів, субфебрильна температура.

Ріст пухлини призведе до інфільтрації, набряку і за­пальних змін у стінці кишки. Відзначається підвищена проникність стінок капілярів зі схильністю до кровотеч. Кровотечі можуть бути різної інтенсивності: масивні — які супроводжуються виділенням темної крові з калом, і хронічні, з незначною крововтратою — при цьому зовнішній вигляд калових мас може бути не змінений, але реакція на сховану кров часто виявляється позитивною. При дослідженні крові виявляються ознаки гіпохромної анемії, лейкоцитоз, ШОЕ прискорена.

Розвиток анемії при раку ободової кишки може бути обумовлений такими причинами:

- кишкова кровотеча, гостра чи хронічна;

- хронічні запальні процеси;

- пригнічення еритропоезу внаслідок низького рівня еритропоетину (нирково-печінкова недостатність, продук­ція пухлиною пухлинонекротизуючого фактора або інтер- лейкіну-1);

- порушення метаболізму заліза внаслідок продукції пух­линою ряду цитокінів;

- пухлинна інфільтрація кісткового мозку.

Всисання через змінену стінку кишки продуктів розпаду пухлини призводить до розвитку інтоксикації. У ряду хво­рих відзначається підвищення температури тіла. Гемости- мулююча терапія може давати короткочасний ефект, але це не повинно заспокоювати лікаря, такого хворого не можна упускати з-під спостереження до повного з'ясування при­чин анемії.

Варто звернути особливу увагу на диференціальну діаг­ностику анемії при наявності кровоточивого геморою. У подібних випадках, а тим більше при підозрі на рак товстої кишки, показана тотальна колоноскопія (у крайньому ви­падку — іригоскопія), тому що наявність геморою ні в якому разі не виключає раку.

2. Ентероколітична форма відзначається в 28,9% ви­падків. Проявляється проносами чи запорами і їх чергу­ванням, здуттям або гурчанням у животі, патологічними виділеннями з заднього проходу (слизовими, гнилісними, кров'янистими) — через приєднання запалення, пору­шення процесів гниття і бродіння, підвищення кишкової секреції. Запори при раку товстої кишки тривкі, тривалі і важко переборні, можуть тривати декілька днів або навіть тижнів. Пронос, який з'явився слідом за запором, супроводжується рясним відходженням смердючих рідких калових мас, хворих турбує здуття живота, тупі, розлиті, ниючі болі. Таким хворим нерідко ставлять різні діагнози — коліт, ентерит, ентероколіт. Ентероколітична форма найбільш поширена при раку ободової кишки і, дійсно, може нагадувати банальний ентероколіт. Тому з появою вищевказаних симптомів необхідне ретельне дослідження всієї товстої кишки. Переважна локалізація пухлини при цій формі — ліва половина ободової кишки.

3. Диспептична форма складає близько 8,1% випадків. Для неї характерні ознаки шлункового дискомфорту. Відзна­чаються нудота, втрата апетиту, почуття тяжкості і здуття в епігастральній зоні, відрижка, зригування, періодично блю­вота. Потім з'являються болі в животі, в основному, у верхньому відділі. При прогресуванні захворювання з'явля­ються кишкові розлади. У цей момент, як правило, і роз­пізнається захворювання, до цього хворі, як правило, ліку­ються з приводу: виразкової хвороби, гастриту, холецисти­ту, гепатиту — тому обстежуються тільки органи «верхнього поверху» черевної порожнини.

Діагностика диспептичної форми РОК важка, але про можливість цього варіанта клінічного перебігу необхідно пам'ятати і з появою диспептичних кишкових розладів варто виконувати дослідження товстої кишки.

4. Пухлинна форма відзначається в 5,2% хворих при ураженні рухомих ділянок кишки, покритих очеревинним листком з усіх боків. При цій формі пальпаторно визна­чається рухома чи іммобільна, частіше безболісна, щільна пухлина, інші симптоми можуть бути відсутні. Нерідко серед повного благополуччя сам хворий чи лікар під час медогляду нащупує пухлину. При ретельному зборі анам­незу можна з'ясувати, що за декілька місяців або тижнів до цього відзначалися болі або почуття тяжкості в животі, зниження апетиту, іноді запори, здуття живота, проноси, виділення слизу з калом.

5. Обтураційна форма раку ободової кишки діагностуєть­ся в 13,8% випадків, головним чином, при локалізації в лівій половині ободової кишки. Обтураційна форма обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями цього відділу і пе­реважно ендофітним ростом пухлини, що вже на ранніх стадіях може призвести до звуження просвіту кишки з подальшим застоєм кишкового вмісту і розвитком кишкової непрохідності.

До початкових ознак належить і больовий синдром. Болі спочатку тупі, ниючі, без чіткої локалізації. Поступово болі підсилюються і з приєднанням запорів стають приступопо- дібними. Спочатку приступи короткочасні і проходять са­мостійно, потім тривалість кишкових кольок збільшується, вони супроводжуються здуттям кишечника, гурчанням у животі, посиленою перистальтикою кишечника. Відзна­чається затримка випорожнення і газів.

Обтурація товстої кишки пухлиною може супроводжува­ти будь-яку іншу клінічну форму раку. Але, оскільки, при обтураційній формі на перший план виступають явища кишкової непрохідності, вона виділена в самостійну. Необ­хідно відзначити, что обструкція товстої кишки як само­стійний фактор прогнозу погіршує віддалені результати на 15-20%.

6. Псевдозапальна форма відзначається в 11,7% випадків і обумовлена розвитком осередків периколічного запалення (інфільтрати, абсцеси) внаслідок пухлинної перфорації стінки кишки і виходу мікрофлори в навколишні тканини. Симптоми запалення в черевній порожнині можуть супро­воджуватися ознаками подразнення очеревини, напругою м'язів передньої черевної стінки, високою температурою і відповідними змінами в крові. Серед початкових ознак, що передують клінічній картині запального процесу, відзнача­ються болі в животі, частіше тупі, помірної, але постійно наростаючої інтенсивності. Клінічна картина в ряді ви­падків може нагадувати холецистит, цистит, пієлонефрит, аднексит, гострий апендицит.

7. Випадки, котрі не класифікуються, зустрічаються в 20,0% хворих на рак ободової кишки. При цій формі відсут­ня органна специфічність. Цю форму захворювання можна установити лише при ретельному вивченні симптомів у динаміці, з урахуванням анатомо-фізіологічних особливос­тей різних відділів ободової кишки.