ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ

Історія розвитку хірургії товстої кишки бере свій початок ще до нашої ери, коли в 350 р. Праксагорасом був сфор­мований протиприродній задній прохід. Згодом Парацель­сом, Літре, Пілоре, Дюре, Фіне, Амуссатом, Майдлем у різні роки розроблялися різні варіанти колостом.

Перші операції у разі раку прямої кишки виконувалися, в основному, з промежинного доступу (Лісфранк, 1825), з видаленням куприка (Кохер, 1874) чи видаленням крижів (Краске, 1885).

Ще в 1877 р. Фолькманном була висловлена думка про необхідність попередньої мобілізації прямої кишки через черевну порожнину з подальшим видаленням її через про­межину. З 1896 по 1908 рр. Кеню і Майлсом був детально розроблений і впроваджений у практику метод комбінова­ного черевно-промежинного доступу. Паралельно з цим, починаючи з кінця XIX сторіччя зусиллями Хохенегта, Маунселла, Тренделенбурга, Мельникова, Нісневича, Петрова, Холдіна, Бебкока, Бекона, Блека, Лур'є і багатьох інших йшла розробка сфінктерозберігаючих операцій на прямій кишці. Від одних варіантів операцій, наприклад, від демукозації анального каналу, навіть самі автори зго­дом відмовлялися, інші операції, зокрема із застосуванням удосконалених зшиваючих апаратів, знаходили все нових прихильників. Слід зазначити, що тенденція до збільшен­ня кількості сфінктерозберігаючих операцій, забезпечую­чих необхідний рівень якості життя хворих, протягом ось уже майже двох сторіч залишається постійною.

У більшості клінік світу за останні ЗО років рівень сфінкте­розберігаючих операцій при РПК залишається стабільним у межах 50-60%, це пов'язано з закорінілою думкою про те, що при пухлинах, нижній полюс яких розташовується нижче 6-8 см від ануса, необхідно виконувати черевно-промежин- ну екстирпацію прямої кишки з погляду радикальності втручання.

У США і більшості інших країн світу при лікуванні РПК загальноприйнятими на сьогоднішній момент є такі поло­ження:

1.

2. Сфінктерозберігаючі операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини на відстані 7 см від заднього проходу і вище. Черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки можлива при пухлині, розташованій на відстані 7-12 см від заднього проходу.

3. Передня резекція прямої кишки виконується при пух­линах верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від заднього проходу.

4. При малігнізованих поліпах і ворсинчастих пухлинах прямої кишки виконують зберігаючі операції: трансанальне зсічення або електрокоагуляцію пухлини через ректоскоп, зсічення стінки кишки з пухлиною за допомогою колос- томії.

Проблема забезпечення якості життя і відновлення пра­цездатності хворих після радикального лікування залишаєть­ся однією з найбільш важливих і актуальних проблем сучас­ної колопроктології. Це, передусім, стосується питань роз­робки і застосування одномоментних первинно-відновних і сфінктерозберігаючих операцій, а також створення штуч­них аналогів замикаючого апарату прямої кишки.

Традиційно сфінктерозберігаючі операції виконувалися при пухлинах прямої кишки, нижній край яких розташо­ваний не нижче ніж на 5-6 см від перехідної складки анального каналу, в інших випадках, з погляду забезпечення

радикалізму, вважалася необхідною екстирпація прямої кишки з видаленням замикаючого апарату і формуванням колостоми.

Екстирпація прямої кишки, на думку більшості дослід­ників, є інвалідизуючою операцією, тому що колостома з застосуванням навіть найсучаснішого калоприйомника знач­но погіршує якість життя хворого, обмежуючи його ак­тивність і працездатність.

Численні дослідження показали, що низька сфінктероз- берігаюча резекція прямої кишки із широкою мезоректу- мектомією (видалення параректальної клітковини) дозво­ляє, загалом, забезпечити прийнятний радикалізм втру­чання.

Рішення проблеми надійності анастомозу за допомогою впровадження сучасних методик механічного шва породило нову проблему, пов'язану з функціональною неефективні­стю механічних анастомозів. У світовій літературі з'явився новий термін — «синдром низької передньої резекції», що означає характерний для подібних анастомозів симптомо- комплекс:

- часті акти дефекації;

- багатомоментне і неповне спорожнювання кишечни­ка;

- імперативні позиви на дефекацію;

- прояви анальної інконтиненції різного ступеня.

Один із шляхів рішення цієї проблеми запропонований F.Lazorthes і Р.Рагс, котрі розробили, незалежно один від одного, в 1986 р. методику формування тазового товстокиш- кового резервуара.

Іншим, більш простим та ефективним шляхом пішли вітчизняні онкологи — в результаті багаторічних дослід­жень була доведена принципова можливість виконання ради­кальних операцій з повним чи частковим збереженням аналь- 236

ного сфінктера, котрі забезпечують достатній радикалізм і збереження запираючої функції (Г.В.Бондар). Було показано, що збереження сфінктера не призводить до зниження ради­калізму операції. Розроблені хірургічні методики, у сполученні з застосуванням комбінованої хіміопроменевої терапії, дозво­лили забезпечити віддалені результати лікування, які не ус­тупають таким після екстирпації прямої кишки, зі збере­женням природнього механізму дефекації, гарантією високої якості життя і відновленням працездатності. В результаті вдалося практично відмовитися від застосування калічащої екстирпації прямої кишки навіть у разі нижньоампулярного раку.

Комбінована терапія раку прямої кишки

За даними літератури 5-річне виживання після чисто хірургічного лікування раку прямої кишки складає при різних стадіях: І стадія — 85-90%; II стадія — 70-75%; III стадія — 35-40%; IV стадія — менше 5%. При цьому частота розвитку локорегіонарних рецидивів досягає, відповідно: при І стадії — 5-15%; II стадії — 20-30%; III стадії — 20- 50%.

Хіміопроменева терапія РПК

Основним методом подібної терапії на сьогодні є ад'ю- вантна хіміопроменева терапія, при якій опромінення зон ураження і регіонарного метастазування проводиться з метою місцевої ерадикації пухлини, а хіміотерапія призначена для впливу на субклінічні віддалені метастази.

Загальна характеристика комбінованого впливу хіміопро­меневої терапії і різних цитостатиків наведена нижче.

Основні взаємодії між іонізуючою радіацією і цитостатиками

Змінення виживання клітин

Затримка репарації

(сублетальне або потенційно летальне пошкодження) Цитокінетичний ефект

Селективна токсичність, яка залежить від фази клітинного циклу Селективна токсичність для гіпоксичних клітин Затримка клітинної репопуляції

Зменшення пухлинної маси і збільшення оксигенації Збільшення інтенсивності апоптозу Просторова взаємодія

Фармакомодуляція внутріклітинної концентрації цитостатика радіацією

Поліхіміотерапія 5-фторурацилом і лейковорином (»схе- ма клініки Мейо») є на сьогоднішній день найпоширені­шою і, власне кажучи, стандартною схемою лікування раку товстої/прямої кишки в усьому світі. Сучасною її альтерна­тивою може вважатися застосування в тому ж сполученні препаратів для перорального прийому (кселода), що робить можливим пероральне лікування розповсюдженого коло­ректального раку. Певний оптимізм вселяє також поява нових, більш ефективних хіміопрепаратів (кселода, кампто, елоксатин, томудекс), однак висока вартість лікування слу­жить серйозною перешкодою їх широкого застосування.

Променева терапія в лікуванні РПК

У 1995 р. Стокгольмською групою з вивчення колорек­тального раку опубліковані результати великого багатоцен- трового дослідження щодо застосування короткого курсу передопераційної променевої терапії (СОД 25 Гр.) у ліку­ванні раку прямої кишки. Опроміненню піддавалися: анус і пряма кишка, промежина, регіонарні, пахові і паравертеб- ральні лімфовузли, запираючі отвори.

Друге Стокгольмське дослідження, у якому зона опром­інення була значно зменшена, а вік хворих обмежений 80 роками, відповідно до попередніх результатів, дозволило поліпшити результати виживання без суттєвого змінення післяопераційної летальності.

Результати рандомізованого дослідження, проведеного у Великобританії в 1982-86 рр., показали, що передоперацій­на променева терапія зі зменшеною зоною опромінення у разі місцеворозповсюдженого раку прямої кишки з опром­іненням прямої кишки і мезоректальних лімфатичних вузлів (РОД 5 Гр., СОД 20 Гр.), дозволила зменшити частоту місцевих рецидивів у 3 рази. Радикальні операції вдалося виконати 50% хворих. В цілому, на думку більшості досл­ідників, передопераційна променева терапія при захворю­ванні на місцеворозповсюджений рак прямої кишки дає можливість збільшити 5-річне виживання хворих з пухли­нами III стадії з 55-65% (після лише хірургічного лікування) до 61-76%.

Ефективна методика лікування РПК розроблена і засто­совується з кінця 60-х років у клініці проктології Донець­кого обласного протипухлинного центру, де до нинішнього часу оперовані 4538 хворих на РПК. При цьому резекта- бельність досягає 83% і залишається стабільною протягом усіх років, тому що клініка є прихильником виконання, у тому числі і паліативних втручань, в обсязі радикальних.

Серед оперованих хворих чоловіків — 47%, жінок — 53%, з них: до 40 років — 5,5%, від 40 до 60 років — 41,1%, більше 60 років — 53,4%. Локалізація пухлин у прямій кишці показана в наступній таблиці:

Анальний канал — 5,1%

Нижньоампулярний відділ — 28,3%

Середньоампулярний відділ — 29,3%

Верхньоапулярний відділ — 20,5%

Ректосигмоідний відділ — 16,8%

Гістологічно в 87% випадків була аденокарцинома (утому числі високодиференційована — 52,1%, помірнодиференц- ійована — 20,1%, низько диференційована — 15,4%).

Більшість хворих (93,4%) мали задавнений пухлинний процес — Т_{3 4}, метастатичні стадії склали 41,4%. У зв'язку з цим ускладнений перебіг захворювання (часткова і повна кишкова непрохідність, параректальні абсцеси, перфорації пухлини) мав місце в 12% хворих.

Незважаючи на це, сфінктерозберігаючі операції вико­нані 84,3% хворим, серед них найчастіше (у 90,6% випадків) застосовувалися операції зі зведенням різних відділів обо­дової кишки на промежину.

Неминучим наслідком екстирпації прямої кишки є ус­кладнення збоку сечовивідних шляхів: затримка сечі, ци­стити та порушення відтоку сечі із сечового міхура, які розвиваються у віддалений строк. У зв'язку з цим, зусилля багатьох дослідників спрямовані на розробку хірургічних пластичних прийомів, спрямованих на поліпшення фун­кціональних результатів і відновлення якості життя хво­рих.

Найчастіше застосовувані в клініці ДОПЦ способи опе­рацій при РПК та їх результати наведені в таблиці.

Радикальні операції виконані 71,7% хворих, паліативні резекції й екстирпації прямої кишки — 11,4%, а пробні і симптоматичні операції — 16,9%.

Розроблені в клініці методики мобілізації лівої полови­ни ободової кишки дозволили зменшити з 18% до 10% кількість розширених операцій зі зведенням на промежину поперечно-ободової або різних відділів лівої половини ободової кишки і знизити частоту некрозів зведеної кишки до 4%.

Багаторічний досвід показав, що ускладнений перебіг хво­роби, вік, супровідні захворювання, перфорація пухлини при мобілізації прямої кишки, проростання пухлиною сусідніх органів не є протипоказанням для виконання сфінктерозбе- рігаючих операцій.

Найчастішим з деяких протипоказань для зведення обо­дової кишки на промежину може бути, на нашу думку, гостре інтраопераційне порушення діяльності серцево-су­динної системи з тривалою, погано корегованою гіпото­нією.

Досвід клініки переконливо свідчить про те, що спроби ряду хірургів мотивувати відмовлення від зведення ободової кишки на промежину великою кількістю некрозів зведеної кишки неспроможні, тому що після розширених операцій з мобі­лізацією і зведенням на промежину поперечно-ободової або різних відділів лівої половини ободової кишки некрози в нашій практиці мали місце лише в 2,5% хворих.

Розробка і впровадження в клінічну практику комбіно­ваного і комплексного методів лікування злоякісних пухлин стали важливим етапом у застосуванні пластичних органоз- берігаючих і функціонально не ушкодуючих операцій на прямій кишці. Комбіноване і комплексне лікування з ви­користанням передопераційної інтенсивної та інтенсивно- розщепленої променевої терапії на фоні ендолімфатичної хіміотерапії одержали 63% наших пацієнтів з пухлинами ТЗ- 4.

Для хіміотерапії частіше застосовується 5-фторурацил, який вводиться ендолімфально шляхом катетеризації лімфа­тичних судин стегна у разовій дозі в середньому 750 мг, сумарно — до 6-7 Гр. Через добу з моменту початку хіміо­терапії починається променева терапія разовою дозою 5 Гр, сумарно — 25 Гр. Результати вивчення лікувального пато- морфозу показали, що в 30% спостережень була досягнута повна регресія з некрозом клітин пухлини, в інших хворих констатований третій ступінь лікувального патоморфозу. Ці зміни супроводжувалися відторгненням некротичних мас, формуванням глибокої виразки і розростанням грануляцій­ної тканини, активацією неоангіогенезу, імуноклітинною інфільтрацією і макрофагальною реакцією.

Показники активності окислювально-відновних фер­ментів після передопераційної променевої терапії на фоні ендолімфатичної хіміотерапії свідчать про зниження актив­ності процесів гліколізу, зменшення інтенсивності проліфе- ративних процесів у клітинах пухлини. Різке пригнічення активності ізоферментів лактатдегідрогенази, маркера аероб­ного гліколізу свідчить про перевагу анаеробних шляхів енергоутворення і наростання гіпоксії в тканині пухлини, що є серйозною передумовою для розвитку резистентності клітин пухлини до хіміопроменевої терапії і збільшення ризику виникнення рецидивів. На підставі наведених даних можна дійти висновку про недоцільність застосування хіміопроменевої терапії як самостійного методу терапії РПК, без подальшого виконання радикальної операції і про не­обхідність подальших досліджень у цьому напрямку.

Екстирпації прямої кишки з формуванням колостоми сьогодні ми виконуємо тільки при тотальному ураженні анального каналу, тому їх частка серед радикальних опе­рацій не перевищує 3%.

При пухлинах анального каналу, котрі займають одну з його стінок, з успіхом застосовується черевно-анальна ре­зекція прямої кишки, у частини хворих з гемірезекцією анального каналу.

При пухлинах верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів прямої кишки, на нашу думку, конкуруючими є два оперативних втручання: операція типу Дюамеля і черезче- ревна резекція. Вибір операції диктується анатомічними особливостями пацієнтів: вузький малий таз, тип кровопо­стачання сигмовидної кишки, угодованість пацієнтів і т.і.

Усі наведені оперативні втручання розроблені в клініці і захищені авторськими посвідченнями і патентами України.

При пухлинах, розташованих в 4-5 см від ануса, вдається зберегти цілком зовнішній анальний сфінктер

При пухлинах, нижній полюс яких розташований на 5- 6 см, у більшості випадків існує можливість зберегти і зовнішній, і внутрішній анальні сфінктери, виконуючи при цьому первинну сфінктеролеваторопластику (рис. 33-34).

Зведення в анальний канал ободової кишки, позбавленої брижів, ремукозація анального каналу слизовою оболонкою зведеної кишки, формування первинного колоанального анастомозу вже в ранньому післяопераційному періоді ве­дуть до добрих функціональних результатів (рис. 35-37).

Застосування в подальшому індивідуальної дієти, комп­лексу фізичних вправ для м'язів промежини і черевного преса, електростимуляція анального сфінктера — дозволя­ють домогтися високого рівня реабілітації пацієнтів.

При пухлинах середньоампулярного відділу нами розроб­лена методика наданальної резекції прямої кишки, при якій цілком зберігається анальний канал і 2-3 см слизової обо­лонки нижньоампулярного відділу. Ободова кишка зво­диться на промежину через евагіновану слизову оболонку нижньоампулярного відділу. Через 10-12 днів відсікається надлишок зведеної кишки по лінії фіксації до неї слизової оболонки, після чого лінія анастомозу спонтанно інвагі- нується за сфінктер. Цей спосіб відновлення безперервності товстої кишки попереджає рубцювання і стенозування ана­стомозу і забезпечує нормальну континенцію.

При пухлинах верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів прямої кишки в нашій клініці конкуруючими є два оперативних втручання: операція типу Дюамеля, уперше виконана нами в 1968 році при захворюванні на рак, і черезчеревна резекція. Вибір операції диктується анатомі­чними особливостями пацієнтів: вузький малий таз, тип кровопостачання сигмовидної кишки, угодованість пацієнтів та ін. Формування колоректального анастомозу при опе­рації типу Дюамеля виконуємо за допомогою апарата НЖКА-60 на всю довжину кукси прямої кишки, що доз­воляє виключити рубцеві стенози колоректального анасто­мозу. Черезчеревну резекцію прямої кишки завершуємо формуванням розробленого в клініці дуплікатурного анас­томозу, який за надійністю перевершує відомі варіанти механічного шва. Неспроможність швів анастомозу ми спо­стерігали лише в 0,9% випадків (рис. 38-40).

У разі ускладненого раку прямої кишки ми також у 95% випадків виконуємо первинно-відновні сфінктерозберіга- ючі резекції. Часткова кишкова непрохідність ніколи не була перешкодою для органо-зберігаючих операцій. Мето­дика евакуації кишкового вмісту на операційному столі дозволяє при повній кишковій непрохідності або сформу­вати ободово-прямокишковий анастомоз, або звести ободо­ву кишку на промежину, що є по суті транссфінктерною промежинною колостомою.

У разі параректальних абсцесів видалення первинної пух­лини і санація порожнини малого таза антисептиками, у сполученні з післяопераційною ендолімфатичною антибак­теріальною терапією, дозволяють домогтися добрих безпо­середніх результатів лікування. Необхідність формування розвантажувальних колостом виникає рідко і лише в тих випадках, коли потрібно виконання комбінованих операцій на фоні повної кишкової непрохідності. Найбільш раціо­нальним у подібних випадках, на нашу думку, є формування трансверзостоми на правій половині ободової кишки, тому що цекостома погано дренує ободову кишку, а сигмостомія припускає виконання розширених операцій з мобілізацією лівої половини ободової кишки.

Основна мета проведених досліджень — обґрунтування можливості широкого застосування первинно-відновних сфінктерозберігаючих операцій, які забезпечують високий рівень медичної і соціальної реабілітації пацієнтів, з дотри­манням принципів радикалізму втручання. Те, що це мож­ливо технічно, тепер уже ні в кого не викликає сумнівів, а доцільність подібної тактики підтверджує наведені вище результати лікування хворих.