Метастазування раку прямої кишки

Внутрішньостінкове поширення пухлини при захворю­ванні на рак ПК частіше відбувається в проксимальному напрямку (15%) і трохи рідше (6%) — у дистальному. При екзофітних пухлинах пухлинні клітини поширюються на 40-45 мм від видимого краю пухлини.

Рак прямої кишки активно метастазує лімфогенним і гематогенним шляхом. Регіонарні лімфогенні метастази при аденокарциномі виявляються в 50% хворих, при слизовому раку — у 70%, при недиференційованих пухлинах — у 82% (Dukes, 1950). За В.Р.Брайцевим існують два основних шляхи лімфовідтоку від прямої кишки:

- пухлини, розташовані нижче 5-6 см від заднього про­ходу, метастазують по ходу середніх і нижніх прямокишко- вих судин у лімфовузли по задній поверхні прямої кишки, крижові і підчеревні лімфатичні вузли; у деяких випадках рак нижньоампулярного відділу може метастазувати вверх, по ходу верхньої прямокишкової артерії;

- пухлини, розташовані вище 5-6 см від заднього про­ходу, метастазують по ходу верхньої прямокишкової і ниж­ньої брижової артерій і далі, у парааортальні лімфовузли.

Гематогенні метастази раку прямої кишки частіше роз­виваються в печінці і легенях.

Враховуючи принципове значення знання механізмів ме­тастазування для планування обсягу операції, в клініці про­ктології Донецького протипухлинного центру вивчені зако­номірності метастазування раку прямої кишки. Досліджен­ня послідовних етапів органогенезу показало повне розход­ження в ембріогенезі й онтогенезі таких структур, як пряма кишка, анальний канал і замикаючий апарат. Маючи різне походження з ендодерми, ектодерми і мезодерми, вищевка­зані структурні частини, розвиваючись автономно протягом внутріутробного розвитку, встигають обзавестися автоном­ною, регіонарного системою крово- і лімфовідтоку.

Точно так само (на заключному етапі ембріогенезу), завдяки зрощенню між собою в єдиний м'язовий комплекс, змішаної системи кровопостачання набуває конгломерат внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера.

Дослідження особливостей артеріального кровопостачан­ня прямої кишки показало наявність двох основних джерел кровопостачання — верхньої і нижньої прямокишкових артерій. Середні прямокишкові артерії, через відносно рідкісне зустрічання і малу вираженість, можуть умовно розглядатися як рівнобіжні стовбури нижніх прямокишко­вих артерій, котрі мають загальні відгалуження. З колектора верхньої прямокишкової артерії по низхідних стовбурах, об'єднаних у густі судинні сплетіння у всіх шарах стінки прямої кишки, кров надходить в усі відділи прямої кишки, і далі — у слизовий і підслизовий шари анального каналу аж до періанальної шкіри. Можливість заносу пухлинних мікрокомплексів з низхідним артеріальним кровотоком дистально в слизову оболонку анального каналу, обумовлює

необхідність видалення останньої (демукозацію) на всьому протязі разом з підслизовим шаром.

Наявність багатьох верхньопрямокишкових артеріальних сплетінь в зоні внутрішнього сфінктера й участь окремих артеріальних гілок у кровопостачанні верхівки петлі лобко- во-прямокишкового м'яза і частини глибокої порції зовн­ішнього сфінктера, поряд з гілками нижньої прямокишко- вої артерії забезпечує змішаний характер кровопостачання цього м'язового комплексу. Розташована в цій зоні пухлина, що проростає власний м'язовий шар прямої кишки (а це трапляється більш ніж у 98% спостережень), створює мож­ливість заносу пухлинних клітин у вищевказані м'язові структури, крім цього нерідкісні випадки їх безпосередньої пухлинної інфільтрації при дистальній супраанальній лока­лізації пухлини.

Усе це обумовлює необхідність обов'язкового видалення у разі раку нижньоампулярного відділу, крім слизової обо­лонки анального каналу, м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера.

Поверхнева і глибока порції зовнішнього сфінктера, а також практично всі леватори з проксимальною частиною лобково-прямокишкового м'яза не мають зв'язку з колек­тором верхньої прямокишкової артерії, що практично ви­ключає можливість артеріального заносу в них пухлинних мікрокомплексів.

Характерною рисою венозного відтоку від прямої кишки є превалювання дренажу через верхню прямокишкову вену в портальну систему з усіх шарів стінки прямої кишки, включаючи м'язовий шар із внутрішнім сфінктером, про­ксимальну частину слизової оболонки анального каналу і кавернозні структури. Участь нижніх і середніх, котрі зу­стрічаються рідко, прямокишкових вен у дренажі крові безпосередньо з прямої кишки визнана мінімальною. Зв'я­зок венозної системи м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера з внутріорганною венозною системою прямої кишки за допомогою венозних сплетінь і анастомозів, як і у випадку з артеріальним кровотоком, обумовлює можливість заносу в них пухлинних мікроком- плексів через внутрішньо органні венозні сплетіння й ана- стомози, у зв'язку з цим, виникає необхідність їх видалення у разі нижньоампулярного раку.

Основним шляхом лімфовідтоку з прямої кишки є верхні прямокишкові лімфатичні судини, які у дистальному на­прямку перериваються в лімфатичних вузлах параректаль- ної клітковини і не утворюють анастомозів з іншими лімфа­тичними системами. У проксимальному (висхідному) на­прямку верхні лімфатичні судини несуть лімфу в mesorectum і далі, у нижньобрижові і парааортальні лімфовузли. Крім прямої кишки, в колектор верхніх лімфатичних шляхів входить і перехідна зона анального каналу, до якої належить м'язовий комплекс внутрішнього сфінктера, петлі лобково- прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера.

Ґрунтуючись на вивченні особливостей крово— і лімфо­відтоку в зоні прямої кишки, анального каналу й окремих замикаючих структур і беручи до уваги технічні особливості виконання черевно-промежинних екстирпацій і черевно- анальних резекцій, ми дійшли переконання, що з метою досягнення радикалізму, крім прямої кишки і слизової оболонки анального каналу, необхідне видалення м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямо- кишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера, які знаходяться в єдиному кровоносному і лімфатичному колекторі разом з прямою кишкою.

Підшкірна і поверхнева порції зовнішнього сфінктера, а також м'язи тазового дна (леватори) крім частини лобково- прямокишкового м'яза мають свою автономну, не пов'язану з прямою кишкою, систему кровопостачання і лімфодрена- жа, що виключає можливість як латерального, так і ретрог­радного заносу в них пухлинних мікрокомплексів при зах­ворюванні на рак усіх відділів прямої кишки. Останні об­ставини обумовлюють безглуздість видалення даних зами­каючих структур для підвищення радикалізму втручання, незалежно від локалізації пухлини.