Метастазування раку шлунка

Рак шлунка належить до пухлин з високим метастатич­ним потенціалом, при цьому лімфогенний шлях метастазу­вання є основним. Морфологічною основою лімфогенного метастазування є лімфатичні сплетення в глибоких шарах субмукози й у субсерозному шару (слизова шлунка не містить лімфатичних судин).

Інтенсивність лімфогенного метастазування прямо пов'я­зана з розповсюдженням пухлинного процесу, метастази в лімфовузли виявляються приблизно в 70% усіх лапаротомій з приводу раку. При пухлинах лімфогенні метастази виявляються в 9-11% випадків, при Т₂ — у 35-40%, при Т₃- Т₄ - у 62-70%.

У залежності від локалізації пухлини існують різні шляхи лімфогенного метастазування. Це добре ілюструє схема О.В. Мельникова, досить проста і зручна. Відповідно до неї, в шлунку розрізняють чотири основних басейни лімфовідто- ку, кожний з який включає 4 етапи (рис. 18).

Перший басейн збирає лімфу від нижньої третини шлун­ка, яка прилягає до великої кривизни: перший етап мета­стазування — лімфовузли шлунково-ободової зв'язки, дру­гий — лімфовузли по нижньому краю підшлункової залози і за воротарем, третій — лімфовузли брижі тонкої кишки, четвертий — парааортальні лімфовузли. У другий басейн відтікає лімфа від нижньої третини малої кривизни: перший етап — ретропілоричні вузли, другий — лімфовузли малого сальника, третій — лімфовузли печінково-дванадцятипалої зв'язки, четвертий — лімфовузли воріт печінки. Третій басейн збирає лімфу від середньої третини шлунка, передньої і задньої стінок, кар дії: перший етап — лімфовузли малого сальника, другий — лімфовузли по ходу лівих шлункових судин, третій — лімфовузли по верхньому краю підшлун­кової залози, четвертий — параезофагеальні лімфовузли.

Слід зазначити, що в клініці ця схема, на жаль, мало застосовна, тому що на практиці процес лімфогенного метастазування у більшості випадків втрачає будь-які за­кономірності. Вищевказаний розподіл басейнів лімфовід- току в достатній мірі умовний, тому що, на думку більшості дослідників, у випадку метастатичного ураження лімфо­вузлів напрямок відтоку лімфи змінюється, а при множин­ному ураженні стає хаотичним. Крім того, у 10-15% ви­падків виявляються так звані «плигаючі метастази» — ураження лімфатичних вузлів наступного анатомічного етапу метастазування, минаючи попередній. Саме це і є одним з аргументів на користь розширеної лімфаденек­томії при раку шлунка, коли видаляються всі групи рег- іонарних лімфовузлів поза залежністю від стадії пухлинно­го процесу.

З метою стандартизації термінології позначення регіо- нарних лімфатичних вузлів шлунка Японське товариство з вивчення раку шлунка (JRSGC) запропонувало в 1963 році їх класифікацію, яка в даний час одержала загальне визнан­ня. Відповідно до класифікації (JRSGC), виділяють такі групи регіонарних лімфовузлів шлунка:

1 — праві паракардіальні,

2 — ліві паракардіальні,

3 — малої кривизни,

4 — великої кривизни:

4s — ліва група (лімфовузли уздовж лівої шлунково- сальникової артерії і коротких артерій),

4d — права група (лімфовузли уздовж правої шлунково- сальникової артерії),

5 — надворотареві,

6 — підворотареві,

7 — уздовж лівої шлункової артерії,

8 — уздовж загальної печінкової артерії,

9 — навколо черевного стовбура,

10 — воріт селезінки,

11 — уздовж селезінкової артерії,

12 — печінково-дванадцятипалої зв'язки,

13 — задньої поверхні підшлункової залози,

14 — кореня брижів,

15 — навколо середньої ободової артерії,

16 — парааортальні,

ПО — нижні параезофагеальні,

111 — діафрагмальні.

У залежності від локалізації пухлини, всі згадані лімфо­вузли умовно розділені на групи (N_o, N_p N₂, N₃), що відповідають символам N у системі TNM. Варто підкресли­ти, що й у Міжнародній і в Японській системах класифікації лімфовузлів шлунка символ N ні в якій мірі не відбиває етапність лімфовідтоку і послідовність метастазування, позначаючи лише їх анатомічну локалізацію.

Nj — перший етап, перигастральні лімфовузли, розта­шовані у зв'язковому апараті шлунка, № 1-6;

N₂ — другий етап, заочеревинні лімфовузли уздовж гілок черевного стовбура, № 7-11;

N₃ — третій етап, лімфовузли гепатодуоденальної зв'яз­ки, ретропанкреатодуоденальні, брижі ободової кишки, па- рааортальні, № 12-16.

Доведено, що в 60-90% хворих на рак шлунка, особливо в розповсюджених стадіях, у кровоносному руслі циркулю­ють пухлинні клітини. Тому гематогенні метастази (у печін­ку, легені, наднирники, кістки) виявляються в 25,0-60,0% первинних хворих.

При раку шлунка Т₃-Т₄, коли пухлина виходить за межі стінки органа, створюються умови для поширення ракових клітин імплантаційним шляхом, як наслідок — у 32-39% хворих розвивається канцероматоз очеревини. Доведена кореляція між площею ураження серози і частотою вияв­лення вільних ракових клітин у змивах з черевної порож­нини. До імплантаційних метастазів відносять метастаз Шнітцлера-Блюммера (в очеревину дугласова простору), метастаз сестри Джозеф (у пупок) і метастаз Крукенберга (у яєчник). Серед інших віддалених метастазів, які свідчать про неоперабельність процесу, можна назвати метастаз Вірхова (у надключичні вузли зліва), метастаз Айриша (у пахвові лімфовузли) і, що рідше зустрічаються, легеневі лімфангоїти.