РАННІЙ РАК ШЛУНКА

Успіхи в розвитку методів діагностики раку шлунка й у лікуванні ранніх форм захворювання обумовили необхідність виділення «раннього раку шлунка», як практично виліков­ного захворювання.

Під «раннім раком» шлунка більшість дослідників розу­міють пухлини розміром до 3,0 см, що локалізуються в межах слизової оболонки і не мають метастазів. Радикальне хірургічне лікування в цій стадії забезпечує 5, навіть, 10- річне виживання до 90-100%. В Україні ранній рак шлунка діагностується рідко і, частіше, випадково. У той же час, частка подібних пацієнтів у Японії складає 54-56% від загального числа хворих (Maruyama К, 1996).

Відповідно до класифікації Японського товариства гаст­роентерологів (1967), розрізняють три типи раннього раку:

— Тип 1 — виступаючий тип: поліповидні пухлини на широкій основі;

— Тип 2 — поверхневий тип:

А — піднята плоска поверхня;

В — плоска пухлина;

С — втиснена поверхня.

— Тип 3 — виразковий тип.

Частота раннього раку шлунка найбільш висока у віці 50- 69 років. У зв'язку з відсутністю яких-небудь специфічних клінічних проявів діагностика раннього раку шлунка засно­вана виключно на застосуванні фіброгастроскопїї з біопсією як методу скринінгу.

Клініка раку шлунка

Розглядаючи клінічну картину раку шлунка, необхідно відзначити ряд важливих моментів, котрі визначають так­тику своєчасного виявлення захворювання.

По-перше, специфічних симптомів раку шлунка немає, і в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, а існу­ючі клінічні прояви в більшості випадків обумовлені супут­ньою патологією.

По-друге, клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності і форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про розпов­сюджений пухлинний процес.

Останнє повного мірою належить і до так званого «син­дрому малих ознак» (О.І. Савицький, 1947), який у більшій мірі характерний для великого пухлинного процесу і вклю­чає такі симптоми:

— змінення самопочуття, загальна слабість, зниження працездатності;

— стійке погіршення апетиту, відраза до деяких видів страви;

— «шлунковий дискомфорт», почуття переповнення шлунка, відрижка, нудота, блювота;

— безпричинне схуднення;

— стійка анемія, блідість шкірних покривів, їх пастозність;

— депресія, апатія.

Серед інших синдромів раку шлунка можна відзначити такі, у порядку їх частоти і значимості:

Шлункова кровотеча і її прояви: блювота кров'ю і «каво­вою гущею», блідість шкірних покривів, слабість, анемія, мелена, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати і кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному — симптоми анемії.

Болі в епігастрії, частіше ниючі, глухі, не сильні, які не мають періодичності і сезонності, не пов'язані з прийомом їжі, іноді іррадиюючі в зону серця — при раку кардії, або в спину — при пророщенні підшлункової залози і заочере- винного простору.

Диспептичний синдром, який у більшості випадків обу­мовлений порушенням функції шлунка при пухлинах ниж­ньої і верхньої третини, котрі супроводжуються розвитком стенозу вихідного чи проксимального відділу з відповідни­ми клінічними проявами.

У залежності від локалізації пухлини, можна відзначити характерні риси клінічної картини захворювання.

Для пухлин вихідного відділу шлунка, внаслідок розвитку стенозу і порушення евакуаторної функції, більш харак­терні: нудота, відрижка, почуття переповнення шлунка, блювота з'їденої напередодні неперетравленої їжі. У подіб­них випадках можна виявити ознаки перерозтягнення шлунка — велика кривизна пальпується в мезогастрії, виз­начається «шум плескоту» і т.і.

При пухлинах проксимального відділу шлунка і кардіоезо- фагеальної зони особливе місце серед диспептичних симп­томів займає дисфагія, під якою мається на увазі відчуття утрудненого проходження їжі в загруднинній зоні. Спочатку дисфагія буває непостійною й обумовлена в більшій мірі спазмом кар дії. У далеко зайдених випадках, при вираже­ному стенозі, хворі не можуть навіть пити воду. Обов'язко­вими при наявності дисфагії є рентгенівське й ендоскопічне дослідження, які дозволяють диференціювати рак і схожі за клінікою захворювання. Грубою тактичною помилкою вар­то вважати неврологічне лікування хворих з дисфагією, тому що симптоматична терапія спочатку дає тимчасовий ефект, затушовуючи справжню причину захворювання.

При пухлинах тіла шлунка превалюють загальні симпто­ми: зниження апетиту, немотивована загальна слабість, болі в епігастрії, нездужання, схуднення, субфебрилітет — які зустрічаються також і в 75% усіх хворих на рак шлунка, переважно в розповсюджених стадіях захворювання.

Важливу інформацію можна одержати при правильно проведеному огляді хворого. При зовнішньому огляді необ­хідно звернути увагу на стан шкірних покривів: блідість, пастозність, сухість, жовтушність. Пальпаторно визначають наявність або відсутність пухлини в епігастральній зоні, збільшення печінки, ознаки переповнення шлунка і наяв­ності вільної рідини в черевній порожнині. З метою вияв­лення віддалених метастазів досліджують надключичні і пахвові зони, пупок і обов'язково виконують пальцеве рек­тальне чи бімануальне (у жінок) дослідження.

Клінічні прояви раку шлунка різноманітні, неспецифічні і складні для трактування. Тому, в конкретному випадку, при оцінці кожного симптому для установлення правиль­ного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолют­ним правилом повинно бути положення, відповідно до якого найменші відхилення в плині хронічного захворюван­ня шлунка, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, повинні бути приводом для обов'язкового спеціаль­ного дослідження, що включає ендоскопію з біопсією.

Необхідно згадати клінічні прояви ускладненого раку шлунка. Ускладнення, яке зустрічається найчастіше (до 13,5%), — шлункова кровотеча, при гострій кровотечі на перший план виступають: блювота кров'ю чи «кавовою гущею», мелена і прояви гострої крововтрати: слабість, блідість, холодний піт, тахікардія, у випадках масивної кровотечі — колапс. При триваючій хронічній кровотечі превалюють загальні симптоми анемії.

Перфорація шлунка також належить до числа досить ча­стих ускладнень і зустрічається у 8-9% хворих. У більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного (кинджального) болю в епігастрії, характерного і для пер­форації (прориву) стінки шлунка при виразковій хворобі. Потім починає розвиватися клініка перитоніту, вираженість якої, деякою мірою, залежить від інтенсивності надходжен­ня шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Варто мати на увазі, що у хворих з розповсюдженим пухлинним процесом, при вираженій анергії, перитоніт може розвива­тися ніби поволі, без характерних клінічних проявів, на фоні прогресуючого погіршення стану хворого.

Клінічна картина стенозу вихідного або проксимального відділів шлунка досить характерна: при стенозі антрального відділу — нудота, блювота, відрижка з неприємним запахом, ознаки переповнення шлунка. При раку кардіального відділу на перший план виступає дисфагія різного ступеня вираже - ності, аж до повної непрохідності стравоходу, гіперсаліва- ція, регургітація.