Обстеження хворого з підозрою на рак товстої кишки

Обстеження хворого з підозрою на наявність злоякісної пухлини ободової кишки переслідує такі цілі:

— уточнення локалізації первинної пухлини;

— морфологічна верифікація діагнозу до операції;

— точне визначення місцевого поширення; пухлинного процесу і, у тому числі, проростання пухлини в сусідні органи;

— виключення первинної множинності процесу (у 4-5% хворих на колоректальний рак існує більше одного первин­ного осередку, 30% пацієнтів мають синхронний аденоматоз товстої кишки, що є показанням до хірургічного лікування);

— виявлення віддалених метастазів (близько 50% хворих при первинному звертанні до лікаря мають клінічно обу­мовлені віддалені метастази, частіше в печінці).

Обстеження хворого з підозрою на рак ободової кишки починається зі з'ясування анамнестичних даних, загального огляду, пальпації і перкусії. За допомогою цих простих і доступних методів можна одержати інформацію про пер­винний осередок, стан органів черевної порожнини, пери­феричних лімфовузлів і т.і.

Найбільш інформативною частиною обстеження, безу­мовно, є інструментальні і лабораторні методи діагностики.

Алгоритм обстеження хворого з підозрою на пухлину товстої кишки

Вивчаючи анамнез, необхідно з'ясувати:

о наявність у предків і найближчих родичів підтвердже­ного раку товстої кишки, поліпів чи інших злоякісних пухлин;

о наявність у пацієнта хронічних (передракових) захво­рювань товстої кишки;

о наявність специфічних «кишкових» скарг.

Огляд і клінічне обстеження:

• огляд шкірних покривів і слизових оболонок;

• пальпація периферичних лімфовузлів (надключичні, пах­вові, стегнові, пахові);

• пальпація органів черевної порожнини в чотирьох по­ложеннях: на боці, на спині, на животі (асцит, гепатомега- лія, пухлинні утворення в черевній порожнині і т.і.);

• перкусія й аускультація легень;

• пальцеве дослідження прямої кишки в трьох положен­нях: на животі, на спині, під час натуження;

• у жінок — огляд молочних залоз і консультація гінеко­лога.

Лабораторні дослідження:

• загальний і біохімічний аналізи крові;

• визначення рівня ракового ембріонального антигену;

Інструментальне обстеження:

• колоноскопія;

• іригоскопія;

• рентгенографія органів грудної клітки;

• УЗД органів черевної порожнини;

• КТ органів черевної порожнини і грудної клітки (за показаннями);

• радіоізотопне сканування скелета;

• КТ або МРТ головного мозку (при наявності невроло­гічних симптомів).

Основними інструментальними методами обстеження є рентгенологічний, ендоскопічний і ультразвуковий.

Рентгенологічні методи обстеження

Дослідження товстої кишки при підозрі на пухлину при­пускає виконання іригоскопіі з тугим заповненням товстої кишки контрастною суспензією і ретельним дослідженням її внутрішніх контурів і виявленням так званих «дефектів наповнення».

Більш інформативним методом є іригоскопія з подвійним контрастуванням, при якій спочатку в просвіт кишки вво­диться барієва суспензія, а потім кишка роздувається по­вітрям. Цей метод дозволяє виявляти навіть пухлини неве­ликих розмірів.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини застосовуєть­ся, як правило, в ургентних ситуаціях (при підозрі на кишкову непрохідність або перфорацію стінки кишки і т.і.).

Комп 'ютерна томографія (КТ) є інформативним методом для визначення розповсюдження пухлинного процесу, тому що дозволяє оцінити:

• місцеве поширення пухлини, у тому числі проростання її в прилягаючі до кишки органи;

• наявність віддалених метастазів, стан заочеревинних і мезентеріальних лімфатичних вузлів, а також паренхіматоз­них органів.

Для підвищення чутливості КТ на даний час широко використовується додаткове контрастування, яке особливо ефективне при дослідженні паренхіматозних органів.

У разі необхідності можливе виконання пункійної біопсії органів черевної порожнини під контролем КТ

Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини широко використовується для обстеження і в ряді випадків дозволяє одержати інформацію про стан печінки, нирок, підшлункової залози і заочеревинних лімфовузлів. Варто мати на увазі, що УЗД менш чутливе, у порівнянні з КТ, тобто частіше дає хибнопозитивні і хибнонегативні резуль­тати.

Рентгенографія органів грудної клітки, яка дозволяє оц­інити стан органів грудної порожнини, є обов'язковим до­слідженням, незалежно від локалізації пухлини.

Ендоскопічне дослідження (колоноскопія)

Ендоскопічне дослідження є найінформативнішим мето­дом у діагностиці пухлин товстої кишки і дозволяє виконати:

• візуальну оцінку локалізації і поширення пухлини в просвіті кишки;

• прицільну біопсію пухлини;

• візуалізацію і видалення невеликих за розміром аденом, які не виявляються рентгенологічно.

Колоноскопія обов'язкова при наявності крові в калі, особливо в тих випадках, коли існує супутній геморой, який кровоточить.

У деяких випадках колоноскопія неможлива з ряду при­чин (анатомічні особливості, болі, відмовлення хворого і т.і.), тоді необхідна іригоскопія. Але треба пам'ятати, що колоноскопія та іригоскопія з подвійним контрастуванням є доповнюючими один одне методами.

Визначення пухлинних маркерів

На сьогоднішній день не знайдені специфічні для ко­лоректального раку пухлинні маркери. Підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА) може відзначатися не тільки при захворюванні на рак товстої кишки, але і при пухлинах молочної залози, легень, підшлункової залози, яєчників і аденокарциномах інших локалізацій, а також при дисфункції печінки, виразковій хворобі шлунка, киш­ковій непрохідності, обструкції жовчних шляхів. При цьо­му ступінь підвищення РЕА корелює не стільки з масою пухлини, скільки зі ступенем диференціювання пухлинних клітин, і при низькодиференційованих пухлинах рівень РЕА може залишатися нормальним. У той же час, високий вихідний рівень РЕА може бути непрямою ознакою не­сприятливого прогнозу, а його динаміка може служити одним із критеріїв ефективності лікування. Однак, треба мати на увазі, що приблизно в 20% хворих зниження рівня РЕА спостерігається на фоні прогресування хвороби.

Іншими маркерами раку товстої кишки можна назвати СА-19-9 і СА-50, досить інформативні при діагностиці первинної пухлини, але їх значення в ранньому виявленні рецидивів поки що не визначено.

Таким чином, на сьогоднішній день зміст сироваткових маркерів не має самостійного значення в діагностиці й оцінці ступеня поширення раку товстої кишки; цей метод може бути використаний при динамічному спостереженні за хво­рими і для оцінки ефективності тера-пїї.

Дослідження калу на сховану кров, як метод уточнюючої діагностики, не має великого практичного значення, тому що підданий впливу багатьох факторів, не пов'язаних із хворобою (характер харчових продуктів, кровотечі з ясен, поліпів, дивертикулів, телеангіоектазій, гемороїдальних вузлів і т.і.). Більш того, навіть при наявності раку ободової кишки цей тест може бути негативним, тому що пухлина може не кровоточити взагалі або кровоточити внутрішньо- стінно. Треба брати до уваги й те, що бактеріальна флора кишечника може перетворювати гемоглобін у порфірин, що не визначається за допомогою даного тесту. Врахову­ючи недостатню інформативність методу, а також те, що для виконання тесту потрібна ретельна підготовка хворого протягом декількох днів, використання цього методу не представляється доцільним.

Радіоізотопне сканування скелета

При обстеженні первинного хворого виключення мета­статичного ураження кісток є необхідним для вірогідного визначення поширеності процесу. При виявленні осередків нагромадження ізотопу в кістках повинна бути виконана рентгенографія підозрілих відділів скелета. Тільки при рен­тгенологічному підтвердженні кістково-дест-руктивних змін осередок вважається метастатичним. У супротивному випадку ці осередки не враховуються при стадіюванні процесу, однак залишаються підозрілими і підлягають по­вторному скануванню і рентгенографії через декілька місяців.

Оцінка функціонального стану серцево-судинної і дихальної систем виконується за загальноприйнятими правилами для планування лікування, особливо, якщо передбачається хірур­гічне втручання.