Фактори ризику розвитку раку ободової кишки

Рак ободової кишки частіше виникає в осіб, яким понад 50-60 років, максимум захворюваності припадає на вікові групи, де більше 70 років. Вважається, що 60-80% пухлин товстої кишки зумовлені впливом канцерогенних факторів зовнішнього середовища, а 10-30% генетично детерміно­вані.

На сьогодні розглядаються такі основні фактори ризику захворювання РОК:

о Вік понад 50 років;

о Особливості харчування;

о Генетичні синдроми:

— дифузний родинний поліпоз;

— синдром Гарднера-Тернера;

— синдром Пейтця-Джигерса;

— хвороба Тюрка;

о Попередні захворювання:

— аденоми ободової кишки;

— виразковий коліт;

— хвороба Крона ободової кишки;

— раніше перенесений рак ободової кишки;

— раніше перенесений рак жіночих геніталій або молоч­ної залози;

о наявність в анамнезі раку товстої кишки у кровних родичів.

Вік у нинішній час розглядується як один з важливих факторів ризику розвитку РОК. Встановлено, що після 40- 45 років у практично здорового населення зростає кількість аденом і новоутворень товстої кишки. В осіб, яким понад 40 років, аденоми розвиваються в 5-10%, в подальшому з віком частота їх збільшується і до 50-59 років досягає 34- 35%.

Після 50 років ризик розвитку колоректального раку практично подвоюється кожні подальші десять років. Тому в нинішній час практично усі програми скринінгу колорек­тального раку орієнтовані на обов'язкове обстеження насе­лення, яким більше 50 років, навіть при відсутності клінічних проявів дисфункції кишечника.

Особливості харчування є причиною третини усіх пухлин людини і розглядуються як один з основних факторів ризику розвитку і, в той же час, можливої профілактики раку товстої кишки.

Підвищують ризик розвитку РОК:

о Надлишкове вживання тваринних жирів і смаженого червоного м'яса;

о Надлишкове харчування і вага, що перевищує норму на 30кг/м;

о Вживання алкоголю щодня більше 50-60 мл і пива;

о Вживання білково-вуглеводної страви з обмеженою кількістю клітковини.

Знижують ризик:

о Вживання їжі з підвищеною кількістю рослинної клітко­вини;

о Вітамін D;

о Кальцій;

о Ацетилсаліцилова кислота і нестероїдні протизапальні препарати.

Куріння вірогідно не впливає на частоту виникнення пухлин товстої кишки, однак в декількох дослідженнях був підтверджений зв'язок між курінням і виникненням адено- матозних поліпів товстої кишки.

Професійні фактори

Підвищений ризик виникнення колоректального раку в працівників харчової, шкіряної, нафто- і вуглевидобувної промисловості, осіб, які займаються обробленням і готуван­ням м'яса, пташини і риби.

Генетичні фактори ризику виникнення раку товстої кишки

На прикладі раку товстої кишки показано, що прогресу­юче накопичення пошкоджень в онкогенах і генах супре- сорах призводить до малігнізації клітини. Для перетворення нормальної клітини в пухлинну необхідні пошкодження не менше 4-5 генів.

Встановлено, що 15-20% хворих на колоректальний рак мають близьких родичів з такою ж патологією. Спадкоєм­ний рак товстої кишки включає такі форми: спадкоємний неполіпозний колоректальний рак (СНКРР) і спадкоємний рак товстої кишки на фоні родинного аденоматозного поліпозу. Крім того, існують інші спадкоємні передракові захворю­вання ободової кишки, що мають полігенне аутосомно- домінантне спадкування.

Спадкоємний неполіпозний колоректальний рак (»синдром

Лінча»), складає від 5% до 10% усіх випадків колоректаль­ного раку. Прийняті такі критерії цієї форми раку (так звані «амстердамські критерії», 1991):

— наявність у родині не менше трьох близьких родичів, що мають підтверджений морфологічно діагноз раку товстої кишки;

— послідовне ураження раком двох поколінь родичів;

— хоча б один випадок виявлення захворювання у віці молодше 50 років.

СНКРР успадковується за аутосомно-домінантним ти­пом і відрізняється раннім виникненням пухлини (у віці 40- 44 роки) і множинним ураженням переважно правої поло­вини товстої кишки. Причиною розвитку цієї форми раку є мутація одного з генів: hMSH2 хромосоми 2р16, hMIHl хромосоми Зр21, hPMSl і hPMSl хромосом 2q31 і 7ql 1, які беруть участь у підтриманні точності структури ДНК у процесі її реплікації.

При цьому синдромі може спостерігатися підвищений ризик розвитку інших злоякісних пухлин: раку ендометрію, молочної залози, яєчників, шлунка, тонкої кишки, пере­хідно-клітинні пухлини нирок і т.і.

Спадкоємний колоректальний рак на фоні родинного адено- матозу товстої кишки. Родинний аденоматоз (РА) виникає на фоні мутацій в АРС гені, що в 95% випадків призводить до розвитку раку, як правило, у віці до 40 років. При цьому, в 60% випадків виникає рак товстої кишки, а в інших — рак тіла матки, молочної залози, шлунка. Синдром зустрічаєть­ся в 1 випадку на 8000 немовлят, уражує до половини членів даної родини і характеризується розвитком множинних аденом у товстій кишці. Нерідко на фоні аденом розви­вається первинно-множинний рак товстої кишки.

Дифузний родинний поліпоз (аденоматоз) — один з найбільш важливих і частих факторів розвитку раку ободової кишки. Захворювання передається за аутосомно-домінантною оз­накою і може уражати декількох членів родини. Поліпи частіше виникають і починають клінічно виявлятися після 10-12 річного віку і можуть уражати не тільки ободову кишку, але й інші відділи шлунково-кишкового тракту. Кількість поліпів в ободовій кишці при дифузному поліпозі може коливатися від декількох десятків до декількох тисяч. Дифузний родинний поліпоз товстої кишки розглядається як облігатний передрак, який, якщо його не лікувати, у 100% випадків призводить до малігнізації. Відповідно до моделі Фогельштейна, для виникнення злоякісної пухлини товстої кишки необхідні 7-10 мутацій у 3-4 найважливіших генах: АРС (5q), DCC/DPS/JV18 (18q), р53 (17р), і онкогені K-ras (12р). Висловлюються обґрунтовані припущення про стадійність розвитку аденом з подальшим їх перетворенням на рак, на основі загальної генетичної схильності. Озлоя- кіснення поліпів при дифузному поліпозі частіше відбу­вається у віці від 20 до 40 років, тобто набагато раніше, ніж розвиток первинного раку товстої кишки, обумовленого іншими причинами. Лікування дифузного поліпозу може бути тільки хірургічним. Необхідне видалення всіх ураже­них поліпами ділянок товстої кишки з подальшим пост­ійним спостереженням за рештою її відділів. Родичі по прямій лінії хворих на дифузний родинний поліпоз також підлягають динамічному спостереженню з обов'язковим за­стосуванням фіброколоноскопії.

Серед хворих на дифузний поліпоз (аденоматоз) зустрі­чаються декілька синдромів, що поєднуються з іншою па­тологією.

Синдром Гарднера-Тернера включає класичну тріаду: на­явність аденоматозу прямої кишки у сполученні з доброяк­існими пухлинами кісток, м'яких тканин і шкіри.

Синдром Пейтця-Єгерса характеризується поліпозом усь­ого шлунково-кишкового тракту з пігментацією губ і щік. Поліпи при даному синдромі являють собою істинні гамар- томи.

Хвороба Тюрка виявляється сполученням поліпозу тов­стої кишки і пухлин центральної нервової системи і пере­дається за аутосомно-рецесивною ознакою.

Ризик розвитку колоректального раку при вищевказа­них синдромах нижчий, ніж при дифузному родинному поліпозі, але в кілька разів вищий, ніж у загальній попу­ляції. Тому такі хворі підлягають диспансеризації і щоріч­ному обстеженню з проведенням їм обов'язкової регулярної колоноскопії.

Вторинна профілактика генетично детермінованого раку товстої кишки полягає, насамперед, у диспансеризації осіб з високим ризиком виникнення пухлини. Для активного виявлення пацієнтів із зазначеними синдромами при обсте­женні хворих необхідно звертати увагу на наявність пухлин шкіри і м'яких тканин (фібром, ліпом, лейоміом, нейро­фібром), остеом, пігментації шкіри обличчя і губ, змінення форми пальців у вигляді «барабанних паличок». Перерахо­вані ознаки можуть свідчити про наявність одного із згада­них синдромів з поліпозом товстої кишки і є підставою для поглибленого обстеження подібних пацієнтів. За сучасними уявленнями, особи, які мають високий ризик розвитку спадкового раку товстої кишки, повинні піддаватися гене­тичному тестуванню на виявлення мутацій у генах hMSH2 і hMLHl. При виявленні мутацій у хворих, тестуванню піддаються родичі, з подальшим формуванням груп ризику і проведенням ретельного скринінгу з 20-35-річного віку.