Радикальне хірургічне лікування раку ободової кишки

Основні принципи хірургічного лікування злоякісних пухлин ободової кишки можна сформулювати таким чином:

суворе дотримання принципів онкологічного радикалізму (в основу якого покладено два кардинальних положення — досить широкий об'єм тканин, що видаляються, де можуть знаходитись осередки пухлинного росту і прагнення до максимального запобігання дисемінації ракових клітин);

• забезпечення надійності оперативного втручання за ра­хунок застосування сучасних хірургічних методик;

• забезпечення якості подальшого життя хворих і макси­мально можливе відновлення працездатності.

Недостатня радикальність хірургічного втручання є од­нією з причин виникнення метастазів і рецидивів, тому ефективність лікування визначається дотриманням раціо­нальних меж резекції кишки і регіонарного лімфатичного апарату.

Дослідження частоти розвитку метастазів у залежності від глибини інвазії пухлини в шари кишкової стінки дозволили сформулювати поняття раннього колоректального раку, як пухлини в межах слизової безрегіонарних метастазів (TisOMO- T1N0M0), і обґрунтувати адекватність виконання в подібних випадках збережувальних хірургічних втручань. Існуючий досить великий досвід свідчить про те, що ендоскопічне видалення пухлини, обмеженої рамками слизової оболонки стінки кишки, дозволяє домагатися цілком задовільних віддалених результатів з 5-річним виживанням до 95%.

Що стосується всіх інших стадій раку ободової кишки, то доводиться констатувати, що основним методом, котрий забезпечує стійке лікування хворих з розповсюдженим раком ободової кишки, є хірургічне втручання з дотриманням прин­ципів онкологічного радикалізму, зональності і футлярності.

Операція може вважатися радикальною тільки в тому випадку, якщо поряд з досить широкою резекцією ділянки кишки, ураженої пухлиною, видаляється і зона можливого регіонарного метастазування, обумовлена в суворій відпо­відності з локалізацією пухлини в товстій кишці.

— первинна пухлина (з визначенням глибини інвазії в шари кишкової стінки);

— краї резектованої кишки (проксимальний і дисталь­ний);

— не менше 12 видалених регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідно відзначити, що імуногістохімічне дослідження видалених лімфатичних вузлів дозволяє виявити мікроме - тастази в гістологічно інтактних лімфовузлах у 14-16% ви­падків, хоча прогностичне значення мікрометастазів поки що не установлено.

В даний час ад'ювантна (хіміо-променева) терапія є стан­дартною при наявності в хворого регіонарних лімфогенних метастазів. Тому для практичної онкології велике значення має чітке визначення зон лімфаденектомії в залежності від локалізації пухлини, тому що саме ця обставина обумовлює радикалізм та обсяг операції.

Лімфатичні вузли, як правило, розташовані в брижах ободової кишки за ходу великих артеріальних стовбурів.

Прийнято розрізняти чотири групи лімфатичних колек­торів:

а) епіколічні — ті, що розташовуються безпосередньо біля стінки кишки;

б) параколічні — за ходом крайової судини, яка живить даний сегмент;

в) проміжні — уздовж стовбурів великих живильних артерій;

г) базальні чи основні — біля устя великих судин (ниж­ньої брижової артерії, ободово-кишкових артерій).

Теоретичне обґрунтування закономірностей лімфовідто- ку носить досить умовний характер. Це пояснюється тим, що в разі нормального лімфовідтоку кожна група лімфатич­них вузлів уражається метастазами послідовно, але при їх блокуванні пухлинними клітинами напрямки відтоку лімфи можуть змінюватися аж до ретроградного.

У разі раку сліпої і висхідної ободової кишки для радикаль­ного видалення зон регіонарного метастазування необхідна правобічна геміколектомія з резекцією 25-30 см тонкої кишки (внаслідок неминучого порушення її кровопостачан­ня після перев'язки судин), перев'язкою і пересіченням основних стовбурів клубово-ободової і правої ободової артерій, а також пересічення правої гілки середньої ободо­во-кишкової артерії біля місця її розділення.

З урахуванням закономірностей лімфогенного метастазу­вання раку печінкового вигину, для адекватного видалення регіонарного лімфатичного апарату необхідне пересічення середньої ободової артерії біля її основи. Адекватним хірур­гічним втручанням при даній локалізації необхідно вважати розширену правобічну геміколектомію, з перев'язкою і пе­ретинанням біля основи клубово-ободової, правої ободової і середньої ободової артерій. Обсяг резекції, відповідно до порушення кровопостачання, включає 25-30 см клубової кишки, сліпу, висхідну, печінковий вигин і проксимальні 2/3 поперечноободової кишки. Не можна не відзначити, що розширення обсягу лімфаденектомії за рахунок видалення лімфоколекторів у зоні середньої ободової артерії значно поліпшує віддалені результати.

При пухлинах середньої частини поперечної ободової киш­ки можуть уражатися лімфатичні вузли, розташовані уздовж основного стовбура середньої ободової артерії, правої її гілки і правої ободової артерії. Висока також імовірність метастатичного ураження лімфатичних вузлів уздовж лівої ободової артерії та біля основи нижньої брижевої артерії.

Видаляються висхідна, поперечно-ободова і низхідна киш­ки, а також проксимальна частина сигмовидної кишки. Після реверсії ілеоцекального кута і сліпої кишки фор­мується цекосигмоанастомоз.

Рекомендована багатьма хірургами сегментарна резекція поперечної кишки не є радикальною операцією і може бути застосована лише у разі протипоказань до субтотальної ко- лонектомії через тяжкий стан хворого.

При раку лівого вигину ободової кишки для виконання адекватної лімфаденектомії необхідна перев'язка основного стовбура середньої ободової артерії і її правої гілки, відсту­пивши на 4-5 см від розгалуження судини, і лівої ободової артерії та її низхідної гілки на місці формування крайової судини. По межі порушення артеріального кровопостачан­ня видаляються дистальні 2/3 поперечноободової кишки, низхідна і проксимальна частина сигми.

При раку низхідної ободової і сигмовидної кишки необхідна лівостороння геміколектомія, з обов'язковою перев'язкою і пересіченням нижньої брижової артерії біля її основи, для адекватного видалення основного лімфоколектора. Локалі­зація пухлини в середній третині сигмовидної кишки вимагає обов'язкового видалення лімфатичного апарату, розташова­ного уздовж верхньої прямо-кишкової і нижньої брижевої артерій. Тобто, практично порушується кровопостачання всієї сигмовидної кишки, у зв'язку з чим її необхідно ви­далити. Багато авторів, посилаючись на велику надійність анастомозу між ободовою і прямою кишкою, при пухлинах середньої третини сигми також рекомендують виконувати лівосторонню геміколонектомію.

При локалізації пухлини в нижній третині сигмовидної кишки необхідно пересікти нижню брижову артерію на місці її відходження від аорти, у подібних випадках велика час­тина проксимального відділу сигмовидної кишки може бути збережена без шкоди для радикалізму операції, але верхня прямокишкова артерія підлягає перев'язці, а корінь брижів сигмовидної кишки повинен бути видалений.

Паліативне і комбіноване лікування пухлин ободової кишки

На даний час вважається загальноприйнятим, що віддалені метастази не повинні бути протипоказанням до паліативно­го хірургічного лікування РОК, у тому числі до видалення первинної пухлини, з таких причин:

• паліативне видалення первинної пухлини запобігає загрозі розвитку кишкової непрохідності, перфорації, кро­вотечі й інших тяжких ускладнень;

• паліативна циторедуктивна операція зменшує обсяг пух­линної маси і сприяє підвищенню ефективності лікарського лікування;

• паліативне видалення первинної пухлини дає мож­ливість поліпшити якість життя хворих.

Зрослі можливості сучасної медицини створили переду­мови для перегляду хірургічної тактики при розповсюдже­них стадіях раку ободової кишки. Стали можливими й одержали поусюдне поширення так звані циторедуктивні операції, які припускають видалення віддалених метастазів (у печінці, яєчниках, легені) одночасно з первинною пух­линою. Подібні втручання показані у разі наявності одиноч­них віддалених метастазів (у печінці, легенях, яєчниках), коли існує можливість видалити усі візуально обумовлені пухлинні осередки.

Доцільність виконання подібних операцій спирається на адекватну сучасну протипухлинну терапію. Великий досвід лікування подібних хворих показує, що хіміопроменева те­рапія після циторедуктивних операцій дозволяє підвищити рівень п'ятирічного виживання до 14-16% при збереженні прийнятної якості життя хворих.

При дисемінованих формах пухлинного процесу (канце- роматоз очеревини, асцит, множинні метастази в лімфатич­них вузлах) показані лише симптоматичні хірургічні втру­чання (різного роду колостоми й обхідні анастомози).

Окремо треба зупинитися на хірургічній тактиці при ус­кладнених формах раку ободової кишки, оскільки значна частина пацієнтів з колоректальним раком звертаються за медичною допомогою в неонкологічні заклади, у зв'язку з розвиненими ускладненнями (кишкова непрохідність, киш­кові нориці, параколічний інфільтрат або абсцес і т.і.) і потребують ургентної медичної допомоги.

• при виражених явищах кишкової непрохідності і тяж­кому загальному стані хворого необхідно планувати багато- етапні радикальні хірургічні втручання, починаючи лікуван­ня із симптоматичних розвантажувальних операцій; при наявності віддалених метастазів можливі паліативні резекції, а при їх неможливості, симптоматичні операції в обсязі колостом або обхідних міжкишкових анастомозів;

• при помірно виражених явищах кишкової непрохідності і задовільному стані хворого цілком виправдане прагнення виконати радикальне одностайне хірургічне втручання або паліативну резекцію товстої кишки, можливість успішного хірургічного лікування в подібних випадках значно зростає після неоад'ювантної терапії;

• при сполученні кишкової непрохідності з запальним процесом у зоні пухлини або кишковою кровотечею, неза­лежно від ступеня вираження явищ непрохідності та наяв­ності інфільтрації пухлиною навколишніх тканин, операц­іями вибору повинні бути радикальні одностайні і паліа­тивні резекції товстої кишки, як і в попередньому випадку, неоад'ювантна терапія суттєво підвищує шанси на успіх;

• при пухлинній перфорації товстої кишки з розвитком розповсюдженого перитоніту, інфільтрації навколишніх тка­нин, тяжкому стані пацієнтів, наявності супутніх захворю­вань — треба віддавати перевагу багатоетапним хірургічним втручанням, починаючи лікування з дренувальних і симп­томатичних операцій на фоні медикаментозної і, в тому числі, протипухлинної терапії;

• при перфорації пухлини товстої кишки з розвитком обмеженого перитоніту, незважаючи на наявність віддале­них метастазів, доцільна резекція товстої кишки з подаль­шою ад'ювантною терапією;

• при перифокальному запаленні в зоні пухлини або кишковій кровотечі, рекомендується неоад'ювантна терапія з подальшою радикальною або паліативною резекцією тов­стої кишки. У подібних випадках високу ефективність показала неоад'ювантна ендолімфатична антибіотико-хіміо- терапія, що дозволяє значно підвищити резектабельність.

Особлива увага при лікуванні ускладненого раку ободо­вої кишки приділяється надійності застосовуваних хірург­ічних методик і, насамперед, анастомозів. Саме в подібних випадках дуже добре зарекомендував себе дуплікатурний анастомоз за методикою Г.В.Бондаря (1982), неспроможність якого навіть на фоні перитоніту зустрічається вкрай рідко.

При виконанні ургентних радикальних операцій дуже важливо дотримуватися принципів онкологічного радикалізму: попереднє, до мобілізації кишки, ураженої пухлиною, літу­вання судин брижі товстої кишки, перев'язка стінки кишки товстою лігатурою проксимальніше і дистальніше пухлини; необхідність відступити від країв новоутворення (необхідно відступати не менше 10 см дистально і ЗО см проксимально), обов'язкове виконання лімфаденектомії.

Оскільки на даний час відсутні методи вірогідної оцінки стану регіонарного лімфатичного апарату до і під час опе­рації, суворе дотримання вищевказаних правил є однією з гарантій успішного лікування.