ПОПЕРЕДНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Наявність аденом ободової кишки є одним з найсуттєв­іших факторів ризику розвитку раку. Аденоми (поліпи) є дуже розповсюдженою патологією слизової оболонки ки­шечника. Незважаючи на те, що в експерименті доведена можливість розвитку раку товстої кишки на фоні незміне- ної слизової оболонки [Пожарисский К.М., 1978], більшість вітчизняних і зарубіжних авторів вважають, що рак ободо­вої кишки переважно розвивається з аденом.

Одиночні поліпи, як правило, протікають без будь-яких симптомів і виявляються найчастіше випадково під час обстеження товстої кишки в зв'язку з дисфункцією кишеч­ника. Спостереження показують, що при житті, у зв'язку з відсутністю скарг, поліпи цієї локалізації не виявляються в 30% пацієнтів. Відзначено, що зі збільшенням віку збільшується кількість поліпів, що локалізуються в прокси­мальних відділах ободової кишки. Причини розвитку аде­ном товстої кишки до нинішнього часу остаточно не з'ясо­вані. Багато дослідників пов'язують це з поусюдним поши­ренням так званого «західного» раціону харчування, що включає велику кількість білка і тваринних жирів на фоні недостатності рослинної клітковини.

Вважається, що суттєвим фактором у розвитку раку тов­стої кишки є наявність у калі речовин, здатних спричинити пожкоджуючу дію на слизову оболонку кишки. Наприклад, зайва кількість тваринного жиру підвищує кількість жовч­них кислот, які мають структурну подібність з потенційно канцерогенними поліциклічними вуглеводнями. Більшість дослідників вважають, що поліпи товстої кишки, особливо множинні, є передраковим захворюванням. Про можливість такого припущення говорять такі факти:

о у пацієнтів з аденомами ободової кишки вірогідно вищий ризик розвитку раку цієї локалізації;

о аденоми і злоякісні пухлини часто локалізуються в одних і тих же відділах товстої кишки;

о аденоми зустрічаються в більш молодшому віці, ніж рак товстої кишки, і це дає підставу припускати, що аденоми можуть передувати розвитку раку;

о у країнах, де рак ободової кишки зустрічається часто, відзначається, як правило, висока частота аденом і навпаки.

Встановлено, що ступінь глибини епітеліальної дисплазії в аденомі, як правило, відповідає її розмірам. У ряді ви­падків у товщі аденоми можна знайти невеликі фокуси раку, котрі не поширюються на оточуючу слизову оболонку киш­ки.

Найчастішими типами поліпів товстої кишки є:

о аденоматозні поліпи чи аденоми;

о ювенільні поліпи;

о гіперпластичні поліпи.

Аденоматозні поліпи найбільш схильні до малігнізації. За морфологічною будовою розрізняють такі групи аденом: тубулярні, тубулярно-ворсинчасті і ворсинчасті аденоми (вільозні пухлини).

Частота озлоякіснення аденом зростає зі збільшенням частки ворсинчастого компонента: при тубулярних адено­мах індекс малігнізації дорівнює 4-5%, при тубулярно-вор- синчастих — 22-24%, а при ворсинчастих — 40-42%.

Ризик розвитку малігнізації аденоми досить тісно пов'я­заний з її розмірами. Перехід тубулярних аденом у тубуляр- новорсинчасті і ворсинчасті є, скоріш за все, етапним процесом і відбувається поступово, протягом 3-5 років. Для малігнізації необхідний такий же проміжок часу. Таким чином, трансформація тубулярної аденоми в рак може про­довжуватися від 10 до 15 років.

Ювенільні поліпи, на відміну від аденоматозних, не мають вираженої тенденції до озлоякіснення, для них характерне превалювання процесів секреції слизу і значно менш вира­жена схильність до проліферації.

Гіперпластичні поліпи, как правило, мають невеликі роз­міри (менше 0,5 см) і не всіма дослідниками розглядаються як передракове захворювання. Разом з тим, при гістологі­чному дослідженні гіперпластичних поліпів ободової кишки в 60-70% випадків виявляються елементи тубулярних аде­ном, що дає підставу розглядати їх як маркери аденоматоз­них поліпів, розташованих проксимальніше, і рекомендува­ти активну тактику їх видалення. За даними Achkar Е., Carey W., 1988, подібні випадки зустрічаються в 30% хворих, які страждають на гіперпластичні поліпи, і це треба враховува­ти в клінічній практиці при виявленні і лікуванні аденом ободової кишки.

Злоякісні пухлини ободової кишки у хворих, які страж­дають на виразковий коліт, відзначаються у 8-10 разів ча­стіше, ніж у пацієнтів з іншими формами коліту (за винят­ком хвороби Крона) і в 20-30 разів частіше, ніж у загальній популяції. Тому, хворих з виразковим колітом обов'язково включають до групи осіб підвищеного ризику. Варто також підкреслити, що рак ободової кишки на фоні виразкового коліту розвивається в більш молодшому віці, при цьому ризик розвитку пухлини зростає паралельно до тривалості існування коліту. Якщо в перші 10 років малігнізація відзна­чається в 1-6% спостережень, то при 20-30-річному існу­ванні виразкового коліту зростає до 10-35%. Певне значен­ня має також поширеність захворювання, при тотальних формах коліту рак проксимальних відділів ободової кишки відзначається в 17-19%.

Діагностика колоректального раку, що виник на фоні виразкового коліту, ускладнюється тим, що пухлина розви­вається під «маскою» коліту і не виявляється патогномоніч- ними симптомами. Найефективнішим методом діагностики в подібних випадках є регулярні щорічні ендоскопічні до­слідження з виконанням множинних біопсій слизової обо­лонки товстої кишки. Така тактика, за даними ряду авторів, дозволяє виявляти у хворих з виразковим колітом ранні карциноми в 30% випадків. Важливим морфологічним маркером розвитку раку товстої кишки при виразковому коліті є кишкова дисплазія, що розвивається навколо за­пального осередку, і при подальшому посиленні призво­дить до малігнізації.

Хвороба Крона ободової кишки (грануломатозний коліт) за сучасними уявленнями також розцінюється як фактор, котрий є передумовою для розвитку раку товстої кишки. Виникнення новоутворень при хворобі Крона спостері­гається рідше, ніж при виразковому коліті, але кишкова дисплазія з подальшою малігнізацією при цій патології зустрічається в кілька десятків разів частіше, ніж у попу­ляції. Ступінь ризику розвитку раку товстої кишки зростає зі збільшенням тривалості хвороби Крона, при цьому пух­лини розвиваються в більш молодшому віці, часто локал­ізуються в проксимальних відділах ободової кишки і носять множинний характер.

Пацієнти з хворобою Крона належать до групи ризику і підлягають диспансеризації з щорічним колоноскопічним дослідженням з полібіопсією слизової оболонки.

Раніше перенесені пухлини товстої кишки, жіночих стате­вих органів і молочної залози, а також наявність раку цих локалізацій у родинному анамнезі за сучасними уявленнями також вважаються факторами ризику виникнення раку ободової кишки. Зазначені фактори виявляються в 20-23% хворих на рак товстої кишки.

Велика частота розвитку колоректального раку серед осіб, що мають пухлини репродуктивних органів, а також вияв­лення в клітинах слизової товстої кишки естрогенних і прогестинових рецепторів дають деякі підстави розглядати пухлини ободової кишки як гормонально залежні пухлини. Підтвердженням цьому може служити факт зменшення частоти раку товстої кишки в жінок, які регулярно засто­совують гормональні контрацептиви. Ця обставина дозво­ляє деяким авторам висловлювати припущення про можли­ве профілактичне призначення естрогенів у постменопау­зальному періоді жінкам для зменшення ризику розвитку раку товстої кишки.