Лікування раку шлунка

Основним методом лікування раку шлунка залишається хірургічний. Перше успішне видалення частини шлунка при раку виконав у січні 1885 року Т.Більрот. Оперуючи жінку зі стенозуючою пухлиною вихідного відділу, він на­клав передній гастроентероанастомоз і, оскільки хвора добре переносила втручання, закінчив операцію дистальною ре­зекцією шлунка, заглушивши куксу дванадцятипалої киш­ки.

Подальший розвиток хірургії шлунка почався після роз­робки методів загальної анестезії. В 60-70 роках XX століття були розроблені або удосконалені основні методики хірур­гічних втручань, запропоновані надійні методи формування стравохідних анастомозів. В результаті цього, до 80-90 рр. були вирішені основні проблеми, які стосуються надійності операцій та покращання безпосередніх ре-зультатів хірур­гічного лікування. Такі операції як гастректомія і субтоталь- на резекція шлунка стали рутинними в практиці роботи провідних онкологічних центрів. Наступний етап пов'яза­ний з пошуком розв'язання проблеми профілактики після­операційних функціональних порушень травлення і забез­печення якості життя хворих.

Величезний внесок українських хірургів у розробку ме­тодів лікування раку шлунка безсумнівний: в 1931р. львівський хірург Hilarowitz запропонував оригінальну ме­тодику стравохідного анастомозу, яка з успіхом у численних модифікаціях застосовується досі; «золотим фондом» хірургії є роботи патріарха нашої хірургії Шалімова О.О., відомих хірургів-онкологів Бондаря Г.В., Єфетова В.М., Танула В.Л., М'ясоєдова Д.В. та ін.

В Україні накопичений один із найбільших в Європі досвід хірургічного лікування раку шлунка і гастроезофаге- альної зони.

У нинішній час в хірургії раку шлунка застосовують три основних види оперативних втручань: радикальні, паліа­тивні і симптоматичні.

Радикальна операція припускає видалення пухлини в межах здорових тканин, видалення регіонарного лімфатич­ного апарата (зв'язок з лімфовузлами, позазв'язкових лімфо­вузлів і заочеревинної клітковини), дотримання принципів абластики й антибластики.

За японською класифікацією радикальна операція (типу А) — передбачає відсутність резидуальної пухлини з макси­мально сприятливим прогнозом виживання. Умовноради- кальна операція (типу В) допускає високу імовірність на­явності осередків субклінічного метастазування з погіршен­ням прогнозу.

Показаннями до радикальної операції є:

— можливість повного видалення пухлини в межах здо­рових тканин;

— відсутність віддалених лімфо- і гематогенних мета­стазів, а також дисемінації пухлини по очеревині;

— функціональна перенесеність хірургічного втручання.

Мета паліативної операції (тип С — наявність резиду­альної пухлини) — видалення можливо більшої маси пухлини для припинення прогресування процесу, усу­нення і профілактика розвитку супутніх пухлині усклад­нень.

Симптоматичні операції спрямовані на усунення розви­нених ускладнень (накладення обхідного анастомозу, зупи­нення кровотечі, ушивання перфорації).

За сучасними уявленнями методика хірургічної операції повинна відповідати трьом основним вимогам: забезпечу­вати необхідний радикалізм, гарантувати надійність і спри­яти максимально можливому відновленню функції травного тракту.

Як радикальні операції в сучасній хірургії раку шлунка застосовують: субтотальну дистальну чи проксимальну ре­зекції і гастректомію. Більшість онкологів вважають, що резекція шлунка повинна виконуватися тільки при невели­ких (Tj-T₂) екзофітних пухлинах вихідного чи проксималь­ного відділів, у всіх інших випадках необхідна гастректомія, ці вимоги стосуються й операцій при ранньому раку шлунка (рис. 23).

У разі раннього раку (неінвазивна карцинома в межах слизової, діаметром менше 2 см) можлива ендоскопічна мукектомія, видалення ділянки слизової оболонки шлунка через гастроскоп за допомогою коагулюючої петлі.

При пухлинах Т_х-Т₂ можливі відеоендоскопічні опера­тивні втручання з обов'язковим виконанням стандартної лімфаденектомії.

Відповідно до принципів онкологічного радикалізму, опе­рація повинна включати широке видалення зв'язкового апа­рата, повне видалення великого сальника і регіонарних лімфовузлів 1-2 етапів метастазування (перигастральних і паравазальних). Останніми роками широко обговорюється питання про застосування при раку шлунка розширеної лімфаденектомії (ЛАЕ), яка включає видалення заочеревин- них і парааортальних лімфовузлів. Багаторічний досвід японських хірургів свідчить про те, що застосування прин­ципової розширеної ЛАЕ при раку шлунка дозволяє значно (на 15-25%) поліпшити виживання хворих. Незважаючи на неоднозначне ставлення до цієї проблеми, у багатьох краї­нах світу (у тому числі й європейських) на даний час стандартною для радикальної операції вважається системна лімфодиссекція в обсязі D₂ (моноблочне видалення пери- гастральних і заочеревинних лімфовузлів).

При поширенні пухлини проксимального відділу шлунка на стравохід, виконується гастректомія або проксимальна резекція з видаленням частини абдомінального чи наддіаф- рагмального відділів стравоходу. У випадках виходу пухлини за межі шлунка і на сусідні органи необхідні розширені, комбіновані операції з видаленням 2-3 органів: селезінки, товстої кишки, частини печінки і т.і. При виявленні оди­ничних віддалених метастазів (у печінку, підшлункову за­лозу, парааортальні лімфовузли) і технічній можливості видалення шлунка останніми роками в усьому світі вико­нуються паліативні гастректомії і резекції шлунка. Подібні втручання дозволяють попередити розвиток тяжких усклад­нень, пов'язаних з прогресуванням пухлини, поліпшують якість життя хворих, створюють більш сприятливі умови для проведення хіміотерапії.

При неоперабельній пухлині з розвитком стенозу вихід­ного відділу або шлунка вираженої дисфагії виникає не­обхідність виконання симптоматичних операцій: обхідний гастроентероанастомоз, гастро- або ентеростома. Операції такого типу спрямовані на усунення тяжких ускладнень розповсюдженого пухлинного процесу.

Складна ситуація виникає при розвитку шлункової кро­вотечі, яка загрожує життю хворого. У таких випадках виконують паліативні операції або перев'язку судин шлун­ка. При можливості виконання гастректомії на висоті шлун­кової кровотечі екстренна операція часто врятовує життя хворого. Досвід виконання сотень подібних операцій у Донецькому протипухлинному центрі свідчить про те, що тяжка кровотеча не завжди є ознакою неоперабельності, і видалення ураженого пухлиною шлунка з одночасним ком­пенсуванням крововтрати дає реальну можливість врятува­ти хворого.

У наш час основні питання хірургічного лікування раку шлунка практично вирішені. Післяопераційна летальність у провідних онкологічних клініках не перевищує після ре­зекції шлунка 2-4% і після гастректомії — 2-5%, а неспро­можність анастомозів є рідкісним ускладненням.

Кафедра онкології і Донецький протипухлинний центр уже протягом ЗО років займаються розробкою методів ліку­вання раку шлунка. У 1972 році професором Бондарем Г.В. була запропонована унікальна методика формування стра- вохідно-тонкокишкового анастомозу, яка послужила осно­вою для розробки серії надійних і ефективних операцій (рис. 13-17). За розробленими у клініці методиками оперо­вані 3507 хворих, з яких більш 30% перенесли комбіновані і паліативно-комбіновані операції. Післяопераційна ле­тальність з урахуванням того, що у 80% хворих був розпов­сюджений пухлинний процес (Т₃-Т₄) і 55% з них старші 60 років, складає після радикальних гастректомій 2,5%. При цьому неспроможність анастомозу, завдяки надійності ме­тодики, стала казуїстично рідкісним ускладненням з часто­тою, що не перевищує 0,7-0,8%.

Головна особливість розроблених методик полягає в тому, що вони не тільки гарантують надійність оперативного втручання, але і забезпечують високий рівень медичної і соціальної реабілітації хворих (рис. 24-25).

Забезпечення якості життя і відновлення працездатності хворих, які перенесли радикальне лікування — одна з найбільш актуальних проблем сьогоднішнього дня. Це пов'язано з тим, що при пухлинах Т_х-Т₂ більше 60-70% хворих живуть понад 5 років після операції і навіть при пухлинах Т₃-Т₄ п'ятирічне виживання складає 30-40%.

Застосування застарілих, функціонально недосконалих методик призводить до того, що більшість пацієнтів страж­дають від рефлюкс-езофагіту і демпінг-синдрому і втрача­ють працездатність. Медикаментозна корекція цих усклад­нень складна і малоефективна. Запорукою успіху є розробка і впровадження функціонально-заміщуючих методів після­операційної реконструкції травного тракту. Ці методики повинні підвищувати надійність оперативного втручання і запобігати розвитку найбільш частих постгастректомічних ускладнень. Прикладом може служити методика формуван­ня муфтовидного стравохідно-тонкокишкового анастомозу, розробленого Г.В.Бондарем у 1972 році, яка дозволяє прак­тично виключити можливість стравохід-ного рефлюкса після гастректомії (рис. 19-22).

З інших методів лікування раку шлунка варто згадати хіміотерапію і променеву терапію. Поліхіміотерапія в ос­танні роки все ширше застосовується в лікуванні раку шлунка як компонент комбінованого лікування у плані ад'ювантної (передопераційної) чи неоад'ювантної (після­операційної) терапії. У ряді випадків вдається одержати добрі найближчі результати, однак періоди ремісії частіше бувають недовгими. У клініці ДПЦ продовжується рандо- мізоване дослідження, присвячене ефективності ендолім- фатичної хіміотерапії в комбінованому лікуванні раку шлун­ка.

Сучасна хіміотерапія — надто складний метод лікування і, безумовно, повинна проводитись виключно в спеціалізо­ваних відділеннях. Існують методики системної (внутріш­ньовенної або пероральної) хіміотерапії, регіонарної (внут- рішньоартеріальної) та ендолімфатичної (введення препа­ратів у лімфатичне русло) хіміотерапії. Продовжуються до­слідження щодо вивчення ефективності внутрішньочерев­ної хіміо- і гіпертермохіміотерапії, які поєднують внутріш­ньочеревне введення хіміопрепаратів на фоні локальної гіпертермії черевної порожни-ни (до 42-43 градусів за Цельсієм). При неоперабельному процесі після застосуван­ня поліхіміотерапії у 20-30% випадків удається одержати частковий ефект, однак періоди ремісії частіше бувають недовготривалими. Ефективність ад'ювантної хіміотерапії раку шлунка поки що не висока.

Існує безліч різних схем хіміотерапії, які відрізняються набором препаратів, способами і послідовністю їх введення, застосуванням модифікаторів і т.і. Найбільш ефективні при захворюванні на рак шлунка: 5-фторурацил, фторафур, ксе- лода, цисплатин, етопозид, доксорубіцин, CCNU, епіруб- іцин, мітоміцин-С, доцетаксел, кампто, паклітаксел. Засто­сування цих препаратів у режимі моно- або поліхіміотерапії дозволяє в 15-35% випадків домогтися часткового ефекту і, в ряді випадків, тимчасового покращання стану хворого.

Тем не менш, дослідження, спрямовані на підвищення ефективності хіміотерапії в лікуванні раку шлунка, набува­ють усе більшого розмаху.

Ефективність доопераційної променевої терапії при пух­линах шлунка показали вітчизняні вчені (Коссе В.А., Хво- ростенко М.І., 1990).

Сьогодні дослідження у цьому напрямку продовжуються, існуючі на нинішній час дані, дозволяють дійти висновків, що застосування променевої терапії у комбінованому ліку­ванні місцеворозповсюдженого, низько диференційованого і прогностично несприятливого раку шлунка дозволяє сут­тєво покращити показники 5- і 10-річного виживання хво­рих. Застосовуються як дистанційна, так і внутрішньопо- рожнинна й інтраопераційна променева терапія у різних режимах фракціонування дози із застосуванням різних ра- діомодифікаторів до і після хірургічного лікування. Багато авторів вважають, що сучасне інтенсивне передопераційне опромінення показано в усіх випадках операбельного раку шлунка, тому що суттєво покращуючи віддалені результати, практично не збільшує частоти післяопераційних усклад­нень.

Подальші дослідження ефективності різних методів про­меневої терапії в комбінованому лікуванні раку шлунка продовжуються.