Тема 15. Медицинское страхование.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая по­лучение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероп­риятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская ор­ганизация, медицинское учреждение.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов систе­мы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской по­мощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитали­зации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем кате­гориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС явля­ется частью системы государственной системы соци­альной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Бла­годаря системе ОМС осуществляется дополнитель­ное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предо­ставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федера­ции в целом и в субъектах Федерации.

Основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС, - амбулаторно-поликлиническая и стационар­ная помощь, предоставляемая в учреждениях здра­воохранения при любых заболеваниях, за исключени­ем тех, лечение которых должно финансироваться засечет средств федерального бюджета или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лече­ние в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятель­ные государственные некоммерческие финансово-­кредитные учреждения - федеральные и территори­альные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

Непосредственно предоставлением страховых ус­луг в рамках ОМС занимаются страховые медицинс­кие организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контроли­ровать правильность и размеры оказываемой меди­цинской помощи.

Цель добровольного медицинского страхования (ДМС) - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обя­зательному страхованию. Осуществляется оно на ос­нове программ ДМС и обеспечивает гражданам полу­чение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По догово­ру ДМС застрахованный получает те виды медицинс­ких услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможнос­ти каждого отдельного гражданина.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или не­счастного случая.

ДМС покрывает две группы рисков, возникаю­щих в связи с заболеванием:

1. Затраты на медицинские услуги по восстановле­нию здоровья, реабилитации и уходу.

2. Потеря трудового дохода, вызванная невозмож­ностью осуществления профессиональной деятель­ности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, свя­занные с осуществлением лечения и восстановлени­ем способности к труду.

Значение ДМС заключается в том, что оно дополня­ет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до макси­мально возможных в современных условиях стандар­тов.

ДМС осуществляет: 1) проведение дорогостоящих видов лечения и диа­гностики; 2) применение наиболее современных медицинских технологий; обеспечение комфортных условий ле­чения; 3) виды лечения, которые включены в сферу «меди­цинской помощи по жизненным показаниям».

Договор страхования может быть расторгнут по инициативе как клиента, так и страховщика.

Страхователь может расторгнуть договор страхова­ния в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств, например повышения размера страховых премий.

Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности предо­ставить в заявлении полную и добросовестную ин­формацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами.